支气管活瓣植入与肺气肿的治疗

案例分析

徐先生，今年62岁。因反复胸闷气喘20余年，加重5年，再发1周入院。20多年来反复多次在受凉后或无明显诱因下出现胸闷、气喘，活动后加重，遇刺激性气味及冷空气加重，伴咳嗽、咳痰，多为白痰，当地医院给予对症治疗后，症状减轻，反复发作。5年余上述症状加重，只能勉强爬1层楼，当地医院诊断为慢性阻塞性肺疾病，规律吸入氟替卡松/沙美特罗粉剂、噻托溴铵粉剂。1周前上述症状再次加重，收住院。既往史：左上肺小结节切除术2年，术后病理：低分化腺癌。有吸烟史40年，每日约40支。

入院前胸部CT报告：左上肺术后改变，两肺泡性气肿伴肺大泡。

入院后肺功能测定:通气功能示严重阻塞性减退伴肺气肿可能，弥散功能明显受损。FEV1（第1秒用力呼气量）占预计值 28.5%， DLCO（CO弥散功能）占预计值10%。RV（残气量）占预计值146%。支气管舒张试验：阴性。

经抗感染、化痰、平喘等治疗，患者的症状稍有缓解。建议肺移植，患者表示暂不考虑。于2020年1月接受EBV活瓣植入。左肺上叶尖段、前段开口分别植入EBV活瓣各1枚。出院后5个月电话随访患者，患者表示胸闷气急有所好转，行走距离较前增加。

慢阻肺的治疗概述

慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺，是一种常见的、可以预防和治疗的慢性气道疾病, 以持续呼吸症状（咳嗽、咳痰、胸闷、气促）和气流受限（肺功能变现为不可逆的阻塞性通气功能障碍）为特征，通常是由于暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和（或）肺泡异常所导致。到2030年预计每年有450万人死于慢阻肺和相关疾病，而到2060年每年将超过540万人死亡。

慢阻肺的疾病分类，最经典的是分成两类，慢支型和肺气肿型。慢支型的病理生理特征表现为黏液分泌腺肥大，杯状细胞化生，支气管慢性炎症，以慢性咳嗽、咳痰为主要表现。肺气肿型以肺气肿为主要病理特征，其病理生理特征表现为末梢细支气管远端破坏，即肺气肿、肺大泡的形成，同时伴有毛细血管破坏，以胸闷、气急为主要表现。

目前，慢阻肺的主要治疗目标是缓解当前症状，改善生活质量，减少未来急性加重的风险。内科治疗手段包括戒烟、使用吸入药物（包括激素、抗胆碱能药物、β受体激动剂）、口服舒张支气管药物（如茶碱）、化痰药、抗氧化药等，肺康复、注射流感或肺炎疫苗。外科治疗手段包括外科肺减容、外科肺移植。

外科肺减容与肺气肿型慢阻肺

外科肺减容通过微创外科的方法（切除肺大泡）以改善通气力学指标，减少肺部过度充气，减少肺容积，主要适用于肺气肿型慢阻肺患者。上世纪60年代兴起外科肺减容，本世纪初的一项NETT研究证实，有两类患者可以从外科肺减容的治疗中获益（即延长生存时间），一类是上叶为主的肺气肿同时基线期运动耐力差的慢阻肺患者，一类是预期高死亡率的慢阻肺患者，即肺功能FEV1<20%预计值，且为均质性肺气肿或者DLCO<20%预计值。外科肺减容的缺点是存在术后气胸、肺部感染、住院时间延长，且有一定的术后死亡率。

什么是支气管活瓣肺减容？

支气管活瓣减容是模拟肺外科减容的生理学效应，通过采用单向活瓣（放置于目标肺叶的亚段开口）将肺叶内过度膨胀的气体排出，造成局部吸收性肺不张。适用于无旁路通气的肺气肿。（当肺叶存在广泛的旁路通气时，本方法是无效的）

目前全球有4种支气管活瓣，比较常用的是Pulmonx公司生产的Zephyr endobronchial valve （EBV）活瓣，Olympus公司生产的Spiration valve system  （SVS，以前叫Intrabronchial Valve, IBV）活瓣。EBV活瓣是一种在镍钛合金骨架上覆盖硅酮膜形成一个鸭嘴样的结构，IBV活瓣是是在伞状镍钛合金骨架上覆盖一层多聚合物膜。由于EBV活瓣在国内更加常用，本次就以EBV活瓣为例介绍支气管活瓣肺减容。目前EBV活瓣有两种规格，Zephyr 4.0（张开后直径4.0 – 7.0 mm）、Zephyr 5.5 （张开后直径5.5 – 8.5 mm）。

                         图A.  EBV活瓣                 

                                                                                  图B. EBV活瓣放置于支气管亚段开口

本世纪初，英国学者开创了支气管活瓣治疗肺气肿的先例。2010年的VENT研究显示，EBV治疗可以中等程度地提高肺功能（FEV1）、运动耐力（6分钟步行距离）、生活质量评分。2018年的LIBERATE研究显示，EBV治疗可以改善肺功能（FEV1提高15%以上），减少肺气肿（RV减少310ml医生），提供运动耐力（6分钟步行距离增加25米以上），生活质量评分（分数减少4分以上）。无论是上叶肺气肿还是下叶肺气肿，EBV治疗都可以使肺气肿患者获益。

一般来说，支气管镜活瓣肺减容的适用对象是严重肺功能受损（FEV1占预计值20-45%），无旁路通气的非均质性肺气肿（RV占预计值>150%）。同时，患者无感染，可以耐受全麻气管镜操作。

具体操作之前，需要进行胸部CT扫描，以确认肺气肿，并确定肺气肿的分布情况及可能的目标肺叶。随后，在全麻下，进行支气管镜操作，植入活瓣。近年来，为了提高支气管活瓣治疗的有效性，需要排除有无旁路通气，在放置支气管活瓣前，借助于测漏系统，以判断有无寻找旁路通气。

总体而言，支气管活瓣植入治疗具有无手术、创伤小、术后恢复快、并发症少，可以有效减少肺容积、提高肺通气功能，等优势，是一种安全、有效、微创的治疗肺气肿的方法。

支气管活瓣还有什么作用？

近年来，除了用于肺减容，活瓣植入还可以治疗因肺大泡破裂而导致的难治性气胸，放入活瓣可以封闭破口，起到治愈气胸的目的。同样，也需要借助于测漏系统，来提高寻找气胸漏气点的准确性。对于外科手术或者感染所致的支气管胸膜瘘，迁延难愈时，在抗感染治疗的同时，活瓣植入可以加速瘘口的愈合。

支气管活瓣植入的并发症有哪些？

活瓣植入的常见并发症有：气胸、阻塞性肺炎、咯血、肉芽肿、放置位置不当等导致的活瓣移位。此外，偶然会出现支气管镜检查的并发症：麻醉过敏；局部出血；喉头水肿；喉、气管、支气管痉挛；呼吸困难、咳嗽及感染。一般来说，这些并发症的发生率较低，轻度并发症对症处理即可。

由于活瓣位于肺亚段的开口，有时会出现痰液引流不畅的问题。导致痰液增多的原因是慢性感染，而非活瓣，因此要尽量控制肺部感染。对于顽固性多痰，反复治疗无效的，不适合植入活瓣。而对于植入活瓣之后，反复出现痰液阻塞的，可以先取出活瓣，等到局部感染控制，再尝试植入活瓣。只要无破损，活瓣的使用没有年限。如下的方法有助于减少痰液分泌：1.使用抗生素控制感染；2.使用抗胆碱能药物（如噻托溴铵），可以减少痰液的分泌；3.使用化痰药、粘液溶解剂，可以稀释痰液，促进排出。

一般来说，活瓣植入之后没有特别的注意事项。患者可以做核磁共振检查。没有特别剧烈的咳嗽，一般不会出现活瓣脱落、咳出的情况。如果有活瓣咳出，请联系医生就诊。