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头痛的舒缓治疗

2022年11月14日 1479人阅读 返回文章列表

头痛的舒缓治疗

Treatment of headache in Palliative care

 

多达90%的原发性头痛可归入以下3类:偏头痛紧张型头痛丛集性头痛

虽然人群研究中最常见的头痛类型紧张型头痛,但在初级保健就诊的头痛患者中,最常见的诊断是偏头痛

丛集性头痛通常导致严重的失能,大多数此类患者都会来就诊。

但是,由于丛集性头痛在一般人群中总体患病率低(<1%),所以在初级保健机构中,丛集性头痛仍是一个不常见的诊断

 

紧张型头痛

希望治疗的单纯发作性紧张型头痛患者,推荐采用非阿片类口服镇痛药治疗,如非甾体类抗炎药(NSAID)或阿司匹林

可选择单剂布洛芬400mg、萘普生钠220mg或550mg阿司匹林6501000mg。对乙酰氨基酚(1g)很可能不是很有效但是在妊娠期是首选药物双氯芬酸(25-100mg)可能是一种选择。

通常咖啡因 + 非阿片类口服镇痛药复方治疗非阿片类口服镇痛药单药治疗更有效,但采用复方治疗时的副作用可能更常见

单次给予2片复方片剂,每片含对乙酰氨基酚250mg、阿司匹林250mg和咖啡因65mg。

其他的治疗措施包括肌注或静脉给予氯丙嗪胃复安胃复安+苯海拉明或肌内注射酮咯酸

 

偏头痛

偏头痛是一种常见的发作性疾病,其特征是一种失能性头痛,常伴恶心和/或畏光、畏声

偏头痛的对症疗法包括使用非阿片类口服镇痛药,如非甾体类抗炎药(NSAID)对乙酰氨基酚;使用曲坦类药物止吐药双氢麦角胺(DHE)

中度偏头痛发作患者

对于不伴呕吐或重度恶心的轻至中度偏头痛发作患者,建议初始采用非阿片类口服镇痛药治疗,而不是偏头痛特异性药物。

对于镇痛药治疗无效的患者,NSAID联合曲坦类药物可能有效。

偏头痛发作伴发重度恶心或呕吐时,可以给予止吐药并联合镇痛药。

重度偏头痛发作患者

建议采用曲坦类药物或舒马普坦-萘普生复方制剂进行治疗,而不是其他偏头痛特异性药物。

患者对一种曲坦类药物治疗反应不佳时,可能会对另一种曲坦类药物治疗有反应。

其他选择包括降钙素基因相关肽(CGRP)拮抗剂、止吐药和双氢麦角胺(DHE)。

急诊科重度偏头痛发作患者

对于那些因为难治性头痛发作就诊于医院急诊科的患者,建议初始治疗采用皮下注射舒马普坦胃肠外止吐药,而不是其他偏头痛特异性药物。

当静脉给予胃复安治疗偏头痛时,建议辅助使用苯海拉明以预防静坐不能和其他肌张力障碍反应

此外,推荐静脉给予或肌内注射地塞米松进行辅助治疗,以降低早期头痛复发的风险

对于曲坦类药物或止吐药治疗无效或无法耐受这些药物的急诊科患者,可以选择静脉给予DHE(DHE 45)1mg联合静脉给予胃复安10mg。缺血性血管疾病患者禁用DHE。

偏头痛持续状态

对于偏头痛持续状态患者即严重影响日常活动能力的偏头痛发作持续时间超过72小时,建议联合静脉输液和胃肠外药物治疗,包括酮咯酸和多巴胺受体阻滞剂丙氯拉嗪、胃复安和氯丙嗪。

其他选择包括丙戊酸盐/或双氢麦角胺(DHE);部分患者可能因持续的失能性症状而需要住院。

预防性治疗

建议采用以下药物包括:

美托洛尔阿米替林文拉法辛丙戊酸盐托吡酯

丙戊酸盐1000mg/可有效预防偏头痛;但有时需要使用高达1500mg/的剂量才能获得效果

托吡酯100mg/200mg/可有效预防偏头痛

如果充分尝试初始药物后患者仍无改善,建议换为另一种不同类别的偏头痛预防性药物

可能有效且普遍耐受良好的其他药物包括:维拉帕米氟桂利嗪普利类/沙坦类,以及加巴喷丁

非药物性措施

包括有氧运动、其他形式的放松训练、认知行为治疗、针刺和神经调节。

 

丛集性头痛

丛集性头痛属于三叉神经自主神经性头痛(TAC)是一组以单侧头痛伴同侧头面部自主神经症状为特征特发性头痛疾病

丛集性头痛的患病率小于1%,主要为男性患病

丛集性头痛的典型发病年龄为2040岁,但也有学龄儿童和80岁以上成人发病的报道。

特征重度单侧疼痛发作,伴有同侧头面部自主神经症状和/或烦躁不安或躁动

急性期治疗

推荐急性期治疗采用吸氧以及皮下注射舒马普坦

目前认为氧疗中止丛集性头痛安全有效。

患者坐直,给予100%的氧,流量至少为12L/min。应持续吸氧15分钟以预防复发,但吸氧5分钟后疼痛就可能减退。氧疗通常安全且无副作用。

药物治疗首选舒马普坦佐米曲普坦

可选多卡因在疼痛同侧经鼻给予利多卡因1mL,4%-10%的溶液。头应为仰伸45°并朝症状侧旋转30°-40°。

可选奥曲肽 皮下注射奥曲肽100μg奥曲肽最常见的副作用为轻微胃肠道不适。

预防性治疗

目标是抑制预期丛集期内的发作。

发作频繁的患者

推荐采用维拉帕米起始剂量通常为240mg/,分3次给药960mg/

发作不太频繁的患者

仅采用糖皮质激素强的松,一日1次、60100mg/,至少给药5日,随后以每日减量10mg的速度逐渐减量至停药。

 

预后

丛集性头痛是最主要的三叉神经自主神经性头痛。该病的恶性程度非常高,所以患者在该病未得到诊断或治疗不成功时企图自杀。丛集性头痛会使生存质量下降抑郁风险升高。 

有限的数据提示,丛集性头痛是一种终生疾病,但随着年龄增加,出现丛集性头痛发作的患者所占比例逐渐下降。

然而,即使在首次发病后15年,仍有80%的患者仍然会发作。

丛集性头痛还会导致显著的功能障碍,即使给予了适当治疗也是如此。

 

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