选择性腰交感神经破坏术治疗顽固感染糖尿病足一例

一般资料: 男，82岁，已婚, 身高170cm 体重 55kg。

主诉和现病史：30余年前体检时发现糖尿病，未正规治疗和监测血糖，15年前出现视力明显下降，开始胰岛素皮下注射正规治疗，空腹及餐后血糖均控制良好，但双眼视力仍明显下降，入院时仅能看清近处物体轮廓。首都医科大学宣武医院疼痛诊疗中心岳剑宁

　　3年前曾因右膝关节化脓性感染住院行关节冲洗及抗生素联合治疗，1月后治愈出院。2年前，自觉左下肢发凉，左足开始出现第一足趾反复感染，并有化脓坏死渗液，抗生素治疗仅短期缓解，无法完全治愈，持续存在左足麻痛及足趾旁间断渗液，行走时感到疼痛更加明显，严重影响日常生活和睡眠。

　　入院前2月出现左足踝关节以下红肿，左足第一足趾再次形成脓肿，破溃后通过窦道间断排出脓液，出现全身感染中毒症状，患者高热寒战，体温最高时39.8℃，在医院住院正规抗生素治疗三周后，体温恢复正常出院，但左足趾仍有间断少量渗液。

查体： BP：120/70mmHg HR：75bpm R:16次/分 T：36.8℃ 神志清楚，查体合作，一般情况略差，消瘦，双目视力仅能辨别近处物体轮廓，心肺无异常，四肢肌力正常，腱反射正常，病理反射未引出。左下肢皮温低于右侧，有轻度紫绀，踝关节以下明显，足背动脉搏动较弱，左足第一跖趾关节肿胀变黑，挤压后有少量脓性渗液从内侧窦口渗出，足部皮肤角化，第一足趾外翻畸形。

辅助检查: 各项实验室检查显示心、 肝、 肾等重要脏器功能基本正常，空腹及餐后血糖正常，腰椎MRI提示腰椎间盘突出（L3-S1），椎管狭窄。

治疗经过：手术操作：患者俯卧位，CT扫描选择L4椎体左侧旁开8cm为穿刺点，向内侧450角进针，CT引导下穿刺至L4椎体左前方，回吸无血，注入造影剂欧乃派克5mL，CT扫描显示造影剂扩散范围L3-5椎体左前方。后注入0.5%利多卡因20mL，观察20min，患者左下肢皮温升高，色泽转微红，患者自觉肢体发热，左足疼痛感减轻，顺利置入导管15cm，再次注入造影剂5mL显示扩散满意。打通皮下隧道，缝扎固定导管，并接镇痛泵（泵内容量250mL，内含利多卡因1000mg，地塞米松2mg）后手术结束，此后分别在术后第2天和第4天于俯卧位分别注入75%酒精8mL及4mL进行腹腔交感神经丛损毁治疗，每次注入前回吸导管无异常，注入1%利多卡因10mL试验量，观察10min无不适后，注入75%酒精，保持俯卧位60min，术后患者均无不适。

　　患者选择性腰交感神经破坏术后自述左足麻痛明显减轻，左下肢皮温上升，高于右侧，皮肤紫绀消失，色泽微红，于置管手术后第三天开始，原发黑及渗液的足趾干燥，色泽基本恢复正常。至7天出院时，患足仍肤色微红，皮温略高于右侧，干燥无渗液。出院后随访3个月，患者左足麻痛完全消失，干燥无渗液，休息睡眠均好，无低血压等并发症出现，患者对疗效非常满意。

讨论 在糖尿病患者中, 血管和神经功能受损造成足部的自我保护功能缺乏和血管反应功能降低，同时感觉缺失和血供不足导致了溃疡对细菌的易感性，因而糖尿病足溃疡和坏疽的主要原因是神经病变、血管病变和感染。

　　治疗方面美国Madigan Army Medical Center 保肢医疗体系推荐的糖尿病足治疗的优先顺序为: 积极治疗感染; 评价血管状况及重建血运; 减轻患肢、伤口的压力; 通过清创、换药及护理改善伤口的环境[3]。

　　本患者糖尿病史30余年，虽然近10年给予胰岛素强化治疗，血糖控制良好，但病程长达三十余年，已经出现严重的视网膜病变，足部溃疡坏死反复出现，经久不愈，并曾经导致败血症，已经进行的抗感染及局部治疗均不能有效改善左下肢尤其是左足的血液供应，仅能短期控制感染。

　　对于此类患者想改善下肢血液供应并完全控制感染，常规外科方法是行血管重建手术。坏疽患者在休息时有疼痛及广泛的病变不能手术者，则需要给予有效的截肢。我们进行的选择性腰交感神经破坏，可以达到长期抑制左下肢交感神经的缩血管作用,使受损血管部分再通。

　　另一方面也可促进侧支循环建立及其舒缩功能完善。进而从根本上改善血管神经功能，达到完全控制感染，有效的防止复发的目的，对不适用血管重建手术的患者同样适用，同时，由于是选择性的破坏了部分的左侧腰交感神经，并未出现低血压等并发症，且随着血运的改善，疼痛症状消失，大大改善了患者的日常生活能力和生活质量。我们认为这是糖尿病足治疗中，尤其是针对长期存在广泛而且严重的足部血管神经病变的患者，可供选择的有效治疗新措施之一。