六种 肘关节运动损伤分类诊断方法

网球肘高尔夫球肘

内侧副韧带损伤肘

外侧副韧带损伤肘

剥脱型骨软骨炎

退行性骨关节炎

肱二头肌远端断裂



网球肘



发病年龄12~80岁，平均42岁，男女比例相同。

急性发作多见于年轻运动员（网球运动员），慢性、顽固性多见于老年人。



临床表现

起病隐袭，关节疼痛

部位：外侧肘关节

诱发：腕关节背伸

放射：伸肌群

伴随：腕关节力弱、持物困难、避免握手



分期

根据临床症状及病理表现分为3期




体检



压痛点

桡侧腕短伸肌（ERCB）起点

伸肘位前臂旋前腕关节抗阻背伸

伸肘位腕关节做最大程度掌屈以及前臂抗阻旋后



握力较对侧下降

用力握拳时诱发不适

慢性病程出现轻度肘关节屈曲挛缩



注意：除外肱桡关节异常及桡神经卡压



肱桡关节异常：屈肘时被动旋转前臂可诱发（肱桡关节处）疼痛，可触及增生的滑膜。

桡神经卡压：抗组旋后前臂或伸直中指可诱发疼痛。



辅助检查



X线

部分可见外上髁周围出现钙化；可排除肘关节的合并疾患，如：骨性关节炎、肘关节后外侧旋转不稳定等。





B超与MRI



高尔夫球肘



即肱骨内上髁炎，起病隐袭，40~50岁发病率最高，男女比例相近，60%伴有尺神经病变。

病因：持续应力作用于内上髁或旋前肌-屈肌群的过度使用。

表现：内侧肘关节痛，活动后加重，以反复强力旋前动作为著。



分期

Ⅰ期：轻微的炎症反应，短期内可消退。

Ⅱ期：组织退变，幼稚血管-成纤维细胞异常增生。

Ⅲ期：肌腱显微结构断裂、愈合不良。

Ⅳ期：Ⅱ、Ⅲ期病理表现，局部纤维瘢痕化、钙化。



体检

局部压痛

压痛点：内上髁或沿旋前圆肌与桡侧屈腕肌走形

早期肘关节活动正常，后逐渐出现屈腕挛缩

可伴局部肿胀和皮温升高



注意：需除外尺神经及尺侧副韧带损伤



辅助检查



X线片

常规拍摄X线平片，合并内侧不稳定可拍摄外翻应力片。



MRI

对内上髁炎、内侧副韧带损伤及尺神经卡压有高敏感性和特异性，但不做常规。


高尔夫球肘MRI变现

内侧副韧带损伤



85%发生在没有进行适当热身运动后。最常见的症状是投掷加速期的疼痛，其次是球出手后的疼痛或击球瞬间的疼痛。



临床表现

急性损伤：肘内侧“砰”的响声，突发疼痛，无法活动。

慢性损伤：长期从事投掷运动，肘关节内侧反复发作局限性疼痛，投掷时较明显。



体检

急性损伤可有血肿，慢性损伤可见屈肘畸形

尺侧副韧带局部压痛（内上髁远端2cm）

鉴别

屈肌损伤：无抗阻屈腕疼痛及疼痛位于屈肌起点后方。



特殊检查

外翻应力试验阳性

改良挤奶试验阳性

运动外翻应力试验阳性



外翻应力试验阳性：肘关节屈曲30°位外翻的同时触及尺侧副韧带，存在松弛（关节间隙改变大于1mm）及压痛。
改良挤奶试验阳性：患者肩关节内收外旋位，屈肘70°，检查者握住患侧拇指外翻肘关节可引起局部疼痛及内侧间隙增大



运动外翻应力试验：患者肩关节外展外旋，肘关节屈曲运动过程中施以外翻应力，在屈肘80°~120°中出现固定疼痛以及关节间隙改变。




辅助检查



X线平片

可发现撕脱骨折，慢性患者常可发现继发性改变如：韧带钙化、游离体、内侧髁增生及肱骨小头的剥脱性骨软骨炎、鹰嘴后内方骨赘形成。


    图1内侧副韧带损伤普通X线表现          图2内侧副韧带损伤应力位X线表现



B超、MRI
B超


MRI

外侧副韧带损伤

20~30岁多见

病因

主要：肘关节脱位（前臂旋后，腕背屈位着地）“网球肘”处理不当，切除组织过多或多次激素注射。长期肘内翻以及桡骨头切除。


临床表现

明确骨折或脱位病史

反复弹响、别卡感、交锁，“关节脱开感

伸肘旋后位症状明显，恐惧感

自座椅中站起时上肢出现疼痛与力弱



体检



外侧轴移试验

后外抽屉试验

扶手椅试验



外侧轴移试验阳性：仰卧位，肩关节屈曲，患肢举过头，肘关节屈曲，前臂旋后，施以轻柔的外翻应力以及轴向压力，出现不稳定，患者出现典型恐惧感。




后外抽屉试验阳性：屈肘90°及30°，检查者握住患肢前臂外侧，施以前后向的应力，试图将肱尺关节脱位，前臂外侧会以内侧为轴向后外方旋转，出现不稳定。




扶手椅试验阳性：患肢坐在扶手椅中，手掌冲内扶着扶手椅坐起，出现症状为阳性。



辅助检查



X线平片

内翻应力X线可显示外侧间隙增大。

前臂旋后时可出现旋转半脱位，桡骨头与肱骨小头分离。





MRI，斜冠位MRI或适当屈肘可辅助诊断。




剥脱型骨软骨炎



发病年龄在13岁以上，主力侧多发，男性多见。多有过度运动史，病灶累及主力侧肱骨小头。



临床表现

起病隐袭，逐渐加重

肿胀、疼痛、进行性屈曲畸形（＞15°）

活动后加重、休息后减轻若存在关节内游离体，则存在机械卡压症状如：交锁、弹响



体检

局部疼痛为主，较难确切定位。

肱桡关节存在压痛和摩擦感，可合并15°~20°的伸直活动受限。



X线平片


辅助检查

MRI

T1：肱骨小头上的低密度影

T2：肱骨小头不规则高密度影

CT

作常规检查，尤其是三维重建，对诊断及治疗有重大意义。

可协助判断软骨破坏面积及定性。



退行性骨关节炎



临床表现

常有创伤、手术或长期重体力劳动史。

不同程度疼痛、活动受限。

腕管内骨质增生可有尺神经症状。



体检

肘关节通常存在肿胀、屈伸活动受限

鹰嘴窝内存在骨赘或游离体，可出现撞击试验阳性

撞击试验：患者上肢旋前位放于检查者肩上，用力伸直时出现肘关节后方疼痛。



辅助检查



X线平片

常规肘关节正侧位片可显示关节退变程度、骨赘及游离体大小与位置。


三维CT：很好地判断关节破坏情况及游离体位置。



肱二头肌远端断裂

发病年龄平均为50岁（20~70岁），男性多见，80%发生在主力侧。

表现：肘窝前方锐性疼痛，有撕裂感，出现“弹响”。持续数小时后转为钝痛，常持续数周。



体检

活动度正常，肘窝前方及内侧肿胀、淤血明显，屈肘时旋后力弱。

肘窝可触及空虚感，肱二头肌远端止点处压痛。

大力水手征：二头肌腱向近端回缩，造成远端空虚。


辅助检查



X线平片：部分患者有桡骨结节形状变小。


B超与MRI：可协助判断肱二头肌远端损伤情况，尤其是MRI可很好区分部分损伤与肌腱挫伤。