前足跖趾关节跖侧的疼痛

跖趾关节疼痛是一种常见症状,几乎全部是由于关节面异常引起半脱位和关节囊与滑膜的撞击,最终导致关节软骨的破坏(退行性关节病)，见于下述病人：前段僵硬和僵直,锤状趾畸形,空凹足或高弓形足,距下关节过度外翻(踝向内转,即旋前)和鉧外翻畸形(鉧囊炎。由于趾重叠于其他趾的结果,鉧囊炎的病人常有外伤性半脱位与第2跖趾关节疼痛.跖趾关节的疼痛性半脱位也可能由关节疾病(如类风湿性关节炎)引起。同济大学附属东方医院疼痛科王祥瑞

病因

（一）各种原因引起的前足生物力学的改变，使中间跖骨承受较大应力。

1，各种拇趾病变引起拇趾负重能力的降低，使负重向外侧足趾转移。如拇外翻、拇僵硬、第1跖趾关节关节炎等。

2，中间三个跖骨活动性较少，比较稳定。如果足的内外侧柱过度活动，将使中间跖骨承受更大应力。

3，各种原因引起的足趾锤状趾等畸形，使近节趾骨背伸，向跖侧挤压跖骨头，使跖骨承受较大应力。

4，跟腱或腓肠肌腱挛缩，使足在步态推进时，不能足够地背伸，前足将承受更大应力。

（二）解剖结构的变异或改变

1，第1跖骨先天性过度短缩。又被称为Morton足。拇趾负重能力较低，应力向外侧足趾转移。

2，第2跖骨先天性过长。在步态的推进期，过长的第2跖骨成为“杠杆”，承受较大应力。

3，高弓足。僵硬的足的结构，使足不能很好地吸收、缓冲应力；跖骨头常成为应力的集中点。

4，先前的创伤和手术，过度短缩或抬高了第1跖骨。

5，中间跖骨的降低。如骨折或跖骨头病变的增生。

（三）跖趾关节的炎症

1，类风湿关节炎。滑膜病变可损伤关节周围的韧带和肌腱，晚期跖趾关节常出现背侧脱位，跖骨头突向跖侧，引起疼痛。

2，其他原因引起的滑膜炎。

3，跖趾关节骨性关节炎。

（四）损伤

1，跖骨头软骨损伤。

2，跖骨头缺血性坏死。

3，跖趾关节不稳定。

（五）其他原因

1，跖间神经瘤。趾总神经受到挤压，引起跖骨头周围的疼痛。

2，跖骨疲劳骨折。

3，皮肤过度角化症。

临床表现与诊断

     患者感觉前足跖侧疼痛，行走加重，非负重后多可缓解。不能穿穿薄的硬底鞋或高跟鞋。有时，可有跖趾关节的肿胀。多伴有跖骨头跖侧的疼痛性胼胝。

     检查应注意有无锤状趾，前足过度旋前、内外侧柱的不稳定，足弓状况、跟腱及腓肠肌腱挛缩等。跖趾关节肿胀，关节的活动度和稳定性。压痛的部位，大部分患者压痛位于跖骨头跖侧。肌腱和跖板的损伤，压痛可位于跖趾关节远方。跖间神经瘤压痛位于跖骨头之间。跖骨的直接压痛，应怀疑疲劳骨折的可能。类风湿关节炎患者的前足一般表现为拇趾外翻，其它足趾锤状趾畸形。对于跖趾关节的不稳定者，跖趾关节的Lachman试验表现阳性。

     X线对于诊断有重要意义。可了解跖骨的长度以及跖趾关节有无病变及损伤。对于有些患者不能明确病变部位，可在疼痛部位放置标记，再照X线，以帮助确定病因。对于跖骨的疲劳骨折，症状出现的头2周内常在X线上无表现，需要再次复查。

     化验检查：血沉、类风湿因子、C反应蛋白、血尿酸等。

治疗

1，非手术治疗

（1）减少活动。避免穿薄底的鞋在硬的路面长时间行走。

（2）对单纯疼痛性胼胝，可到浴池或自己用专用修剪刀切削或磨去增厚的胼胝，可以减轻疼痛。但不能根治跖痛症，只能缓解症状，每2－3月修剪一次。

（3）足垫。对于大多数跖痛症，以由于足底局部应力增加所至。使用软的足垫可缓冲局部应力。另一种足垫是将跖骨头近端撑起，从而达到减少跖骨头所受到的应力。

（4）穿硬的、弧形底的的鞋，鞋内衬软的鞋垫。在行走时可减少前足所受到的应力，减轻症状。

（5）锤状趾畸形，可使用矫形器纠正趾间关节屈曲和跖趾关节背伸。以减轻近节趾骨对跖骨头的挤压。

（6）肌腱、关节囊、韧带损伤后引起的炎症和关节的滑膜炎，可使用理疗和封闭治疗。

（7）使用非甾体消炎止痛药物。

（8）跖间神经瘤还可使用激素注射至两个跖骨头间的趾总神经周围。

（9）疲劳骨折时，穿前足免负荷鞋2月。

2. 手术治疗:如果非手术无效，症状有较重，影响生活和工作，可以考虑手术治疗。

（1）由于局部应力增加引起的跖痛症，最多采用的手术是将相应跖骨截骨，使跖骨头抬起或短缩跖骨。如跖骨头颈部的Weil截骨。

（2）对于锤状趾需要松解跖趾关节周围软组织，如延长伸趾肌腱，侧副韧带和跖板松解。趾间关节的屈曲畸形需要行成形术，或行关节融合、人工关节置换。

（3）由于跖骨头软骨损伤引起的关节滑膜炎，可清理滑膜、碎裂的软骨。跖骨头严重的变形需要切除跖骨头，行人工关节置换。

（4）跖间神经瘤可行趾总神经的松解或切除。

（5）严重类风湿关节炎的前足常有明显的跖痛症，常需要行前足重建手术。第1跖趾关节融合或关节置换，2－5跖骨头切除。