使用环氧化酶抑制剂的危险因素（三）

      以排泄功能为特征的肾脏血流约为心输出量的20%,通过肾小球的超滤和肾小管的浓缩过程肾脏经常暴露于高浓度的药物作用之下，进人体内的多种药物可引起功能或器质性肾损害。在一项多中心的临床研究中，长期口服环氧酶抑制剂的患者肾脏疾病发生的风险率是普通人群的2.1倍。环氧酶抑制剂对肾脏的毒性症状包括水肿、高血压、血肌苷升高、血脂升高等。选择性和非选择性NSAIDs均可引起水肿、高血压。严重者环氧酶抑制剂肾脏的毒性可导致肾缺血或衰竭、肾病综合征、间质性肾炎、肾乳头坏死以及肾结石。由镇痛药性肾病表现为所致肾衰占所有肾衰患者的6%，占药物引起急性肾衰的16%和所有急性肾衰的3%，终末肾衰的30%。相对而言，舒林酸和双水杨酸酯比其他环氧酶抑制剂对肾脏的副作用更小一些。当肾血流量和肾小球滤过率依赖于前列腺素生成的肾功能轻度损害的病人，舒林酸可能是其他环氧酶抑制剂的安全替代品。

      在没有明确的危险因素存在时，环氧酶抑制剂对肾脏的副作用较小。在某些弱势人群或有危险因素存在时如小儿、老人、肾功能不全、高血压、心功能不全、肝硬化、肾病综合征、肾小球肾炎、合用其他损害肾脏药及保钾利尿药或环氧酶抑制剂用量过大或多种药联用等情况下，环氧酶抑制剂更容易引起肾损害。在有肾脏危险因素存在时，所有环氧酶抑制剂的副作用都相似，舒林酸和双水杨酸酯的优越性并不突出，应避免使用所有环氧酶抑制剂。防止环氧酶抑制剂肾损害的关键是避免滥用环氧酶抑制剂，尤其存在危险因素的患者，尽量选用非环氧酶抑制剂类镇痛药，必须使用时应选用对肾损害较少或选择性环氧化酶-2抑制剂，并适当减少用量，避免联合用药。

      环氧酶抑制剂肾损害一般是可逆的，早期发现及时处理，其预后一般较好。治疗期间应检查肾功能、尿常规及水电解质情况，一旦肌酐清除率下降，应立即停药。有慢性肾功能衰竭者要行透析治疗。

二、环氧酶抑制剂引起心脑血管损害的危险因素

       选择性COX-2 抑制剂显著降低胃肠道副作用，自从20世纪90年代应用于临床以来，其用量在不断攀升。但是，随着2002年起发现某些患者在使用COX-2抑制剂后发生高血压、冠心病和心肌梗死等心脑血管事件备受关注。2004 年腺瘤息肉预防临床试验显示与默克公司万络（罗非昔布）服用有关的心肌梗死和中风事件增加2 倍，使默克公司在2004 年9 月30 日不得不停止万络，默沙东公司遭受重大损失。大型临床试验显示选择性COX-2抑制剂心脑血管不良事件与每日剂量、疗程长短有关。大剂量、长疗程使用选择性COX-2抑制剂显著增加心脑血管不良事件发生率。目前认为不论是传统的环氧酶抑制剂还是选择性 COX-2抑制剂均增加心脑血管不良事件（如血栓事件、高血压、MI、CHF以及严重的冠心病等），增加心脑血管不良事件是环氧酶抑制剂的类效应。在环氧酶抑制剂中，萘普生引起心血管事件的风险可能最低。对COX-1抑制越多，其心脑血管不良事件越少，但上消化道不良反应越多；对COX-2抑制越多，其上消化道不良反应越少，但心脑血管不良事件越多。

       选择性COX-2 抑制剂抑制前列腺素但不抑制血栓素，因此会导致促血栓和抗血栓作用的失衡，出现促凝现象。由于减少了具有扩张作用的PGI2的产生，选择性COX-2 抑制剂使得平衡向促血栓倾斜，可能增加心血管系统血栓事件的发生。使用环氧酶抑制剂可以在一些病人中引起心力衰竭等症状，尤其是有心血管病史和左室功能受损的病人更容易引起心功能不全。在有心脑血管高危因素人群如有缺血性心脏病或脑中风、高血压、高血脂、糖尿病或外周动脉疾病患者，使用NSAIDs应避免使用选择性COX-2抑制剂，即使选择性COX-2抑制剂和阿司匹林联合也不能降低心脑血管不良事件发生率，而萘普生可能是较好的选择之一。由于布洛芬会削弱阿司匹林抗血小板作用，使用时须谨慎。对有心血管疾病易患因素的患者，在选择药物治疗时应持审慎态度。

       血压正常的人在服用环氧酶抑制剂时有时也会造成血压的升高，并且环氧酶抑制剂也会拮抗许多的高血压药物导致血压的控制不良，特别是有很多老人家会自行到药房购买止痛药使用而增加高血压控制的困难。几乎所有的高血压药物包括利尿剂（如双氢克尿噻）、β受体阻断剂（如倍他乐克）、α受体阻断剂(如可迅，Doxaben)和血管转化酶抑制剂 (如卡托普利)的降压效果都受到环氧酶抑制剂影响。环氧酶抑制剂所造成的影响不完全一样，或许与药物种类和剂量相关，非选择性环氧酶抑制剂其影响的严重程度排列如下：吡罗昔康 > 消炎痛 >布洛芬 >双氯芬酸> 萘普生>氟比洛芬 > 舒林酸。对正在进行抗高血压治疗的病人，舒林酸是最合适的抗炎药，因为它不同于其他环氧酶抑制剂，和抗高血压药物很少发生相应作用。尚无证据证明塞来昔布和高血压的发展相关，罗非昔布明显增加了高血压发病的危险，在有慢性肾病、肝病以及充血性心力衰竭的患者中，服用罗非昔布的患者发生高血压的危险性是服用塞来昔布的患者的2倍。

       环氧酶抑制剂与血管转化酶抑制剂合用时造成的血压上升是所有抗高血压药物中最为明显，如消炎痛会减少依那普利降压效果达45%，高血压病人服用血管转化酶抑制剂时使用环氧酶抑制剂要特别小心。合并使用环氧酶抑制剂与钙离子阻断剂是安全的。