“植物人”促醒的三大关键因素：科学评估、时间窗选择，促醒方法

　　据不完全统计，中国植物状态患者(又称：“植物人”)数量已超过100万人，每年以7-10万人的速度递增，且持续性植物状态患者的年发病率为25/10万，脑外伤引起持续性植物状态的患病率为4/100万，由于患者病情的特殊性，使整个家庭和社会都承受了巨大的经济和人力负担。

　　而长期处于昏迷状态的患者，不但其生活质量严重下降，还会出现各种并发症，严重时还会再次威胁生命，因此，如何对昏迷患者进行促醒，已成为很多神经外科专家研究与治疗的重点。

　　但为什么有的“植物人”不能被促醒，而有的经过治疗却能奇迹般苏醒呢?

　　促醒的三大关键因素：科学评估、时间窗选择及促醒方法

　　我们常说的““植物人””，在医学上被称为“植物状态” (Vegetative State，VS)，这是一种特殊类型的意识障碍。VS指由于各种原因所致的严重颅脑损伤，患者完全丧失对自身及周围环境的认知，丧失语言的理解和表达能力，二便失禁，有睡眠、觉醒周期，其特征是意识内容丧失而觉醒能力尚存。

　　据上海蓝十字脑科医院神经外科6B病区主任潘仁龙介绍，“植物人”能否被促醒，这与患者的具体病情，如脑部损伤情况、昏迷程度、昏迷时间、昏迷原因及患者年龄大小都息息相关，因此，必须对长期昏迷患者进行科学、严格地评估与筛选，并判断其苏醒的可能性，特别是“植物人”中存在微弱意识的患者。

　　由于早期缺乏科学的评估系统和有效的促醒手段，很多医生会做出误判，传统意义上的“植物人”里，有超过四成并非真正的“植物人”，他们可能处于微小意识状态。

　　如果能对其进行科学评估，这些处于微小意识状态的“植物人”及时被筛选出来，并能够接受规范的治疗，苏醒的机会就会很大，所以对昏迷患者的评估就显得异常重要，一定要科学、严谨，一旦误判，部分有机会促醒的患者将失去再次苏醒的机会。

　　1、如何进行科学评估?

　　临床上，对昏迷患者尤其是“植物人”意识障碍的科学评估，主要涉及两方面内容，首先会对每一位昏迷患者的整体病情进行多学科综合评估，如核磁共振、PET—CT 等相关影像学检查，对患者脑损伤范围和程度有一个整体的掌握;其次，要对患者进行专业的脑功能评价，主要有格拉斯哥昏迷评分(GCS)、视频脑电图监测、诱发电位及脑脊液神经递质的监测等方法，通过神经专科检查、神经电生理等对昏迷患者神经功能状态、认知心理功能会有一个专业的评价。

　　在昏迷患者脑功能专业评价方法中，应用比较广泛和重要的是格拉斯哥昏迷评分(GCS)和视频脑电图监测这两种方法。其中格拉斯哥评分(GCS)，是国际通用的客观评价脑功能障碍和昏迷严重程度及预后的一种方法， 主要包括睁眼反应、运动反应和语言反应 3 个部分，总分最高 15 分，最低 3 分，其中 13～15 分为轻型，9～12 分为中型，3～8分为重型，GCS< 3 分表示预后不良，患者GCS昏迷评分越低，则意识障碍越重，预后越差。

　　脑电图 (EEG) 监测方法，能够直接反映昏迷患者脑部皮层功能，对患者脑功能受损的严重程度及病情进展更为敏感，有助于判断临床预后，脑电图的分级越高，提示患者预后相对越差。为昏迷患者的病情评估和治疗方案选择提供了参考依据，有利于医生对阶段性治疗效果进行评价，及时调整优化治疗方案，对昏迷患者的促醒具有重要意义。

　　2、如何进行时间窗选择?

　　昏迷患者尤其是“植物人”患者能否被促醒，除了需要对患者病情进行科学严格的评估，潘仁龙主任还强调，其促醒的时间窗的选择也是至关重要的。

　　一般对于昏迷患者而言，1个月是其促醒的黄金时间，这段时间内如果患者能醒过来，最终的康复效果和预后都会比较理想。如果是外伤所致昏迷，3个月内是其治疗和康复的关键时期，一年内苏醒机会较大，如果超过了一年，苏醒的可能性就变得很小。而对于非外伤原因造成的昏迷，时间更为紧迫，只有6个月，超过这个时间段，患者被促醒的可能性就非常渺茫，所以，对于昏迷患者来讲，一定要对其病情和昏迷程度进行科学规范的评估，并在最佳时间窗内对其进行促醒治疗，其苏醒的可能性才会最大。

　　3、促醒方法的选择

　　除了上述两大关键促醒因素，对于昏迷患者来讲，其促醒方法的选择也同样重要。那么，对于昏迷患者尤其是“植物人”患者，什么促醒方法比较好呢?

　　促醒方法的选择同样重要——其中之一便是脊髓神经电刺激术(SCS)!

　　潘仁龙主任表示，早在1967年，脊髓神经电刺激术(SCS)便应用于临床。当时，欧美和日本等国家已将其应用于脑缺血和昏迷等疾病的治疗，而近年来，中国应用该技术对昏迷患者进行促醒治疗案例也越来越多。

　　脊髓神经电刺激术是通过微创手术将电极置入脊髓上方，以脉冲电流刺激脊髓神经，增加脑血流、脑代谢，而且还能激活脑干网状上行系统，这样不仅能改善脑循环、缩小缺血灶，还能兴奋大脑皮层，促进患者神志清醒。

　　该技术优势明显，具有微创、可逆，并可依据患者病情需要进行治疗参数的调节，实现个体化定制，同时可有效改善患者全身循环水平等优势，对长期昏迷特别是“植物人”患者有很好的促醒作用。

▲ 电刺激器顺利置入患者脊髓上方

　　上海蓝十字脑科医院一直致力于重症脑部患者的促醒工作，依托医院脑专科资源优势，并配备了目前国内先进的评估及促醒医疗设备，在昏迷患者促醒，特别是“植物人”患者的促醒中积累了较为丰富的经验，尤其是在医院应用了脊髓神经电刺激技术(SCS)对“植物人”患者进行促醒治疗后，其促醒率明显得以提高。

▲ SCS微创手术后，昏迷患者成功被促醒

　　今年医院已为符合手术指征的意识障碍患者开展了6例SCS手术，其中有两例术后促醒效果良好。

　　目前，医院主要采用药物治疗与脊髓神经电刺激术相结合的方法对长期昏迷患者进行促醒治疗：首先需完善患者各项检查，查明其昏迷的病因，并针对病因进行积极有效的治疗，同时使用脑干促醒的联合用药;在综合治疗的基础上，对其进行全面科学的评估，再应用 ‘脊髓神经电刺激术’ ，更好地对长期昏迷患者进行促醒治疗。

　　潘主任指出， 60%患者筛选，30%参数程控，10%手术。根据《慢性意识障碍的神经调控治疗中国专家共识》，开展SCS促醒治疗应建立由CRS-R量表、多模态脑成像技术、及神经电生理技术联合的综合评估体系，以减少由于患者意识波动、运动功能障碍、以及临床评定者经验不足所导致的临床误诊。

　　医院已开设重症促醒门诊，专注于昏迷患者的促醒治疗

　　为了帮助昏迷患者更好地进行促醒，上海蓝十字脑科医院专门开设“神经重症促醒专病门诊”。并由潘仁龙主任领衔，建立昏迷植物状态患者综合促醒与神经康复团队，依托医院脑专科特色资源优势，整合擅长综合促醒的神经外科专家、神经内科专家，擅长危重症救治的神经重症专家生命支持稳定病情，擅长脑功能客观功能评估专长的神经生理学家、神经影像专家，擅长言语、运动等康复的康复专家等，进行多学科专家协作诊疗。

▲ 医院已开设神经重症促醒专病门诊

　　“神经重症促醒专病门诊”涵盖重度颅脑外伤、脑积水、颅内感染、癫痫持续状态、出血性及缺血性脑卒中等所致的急危重症神经系统疾病的诊治。特别是手术后恢复脑功能，尽快使 “植物人” 患者促醒，通过脊髓电刺激唤醒等新技术，配合亚低温、颅内血肿清除、颅内压监测、肠内营养支持、控制肺部感染等治疗方法，对气管切开及其他严重并发症的处理，可有效改善神经重症患者的预后。

　　神经重症促醒专病门诊三大特色

　　1、严格的整体病情评估策略

　　对每位植物状态患者进行多学科综合评估，涉及病情的整体评估、脑损伤范围和程度、合并症情况、治疗风险与收益、患者治疗要求与后续支撑、可能的进一步治疗都进行评估，制定相应的预案。

　　2、脑功能专业评价

　　配备的监测设备，有飞利浦3.0TMR、床旁经颅多普勒、美国尼高力视频脑电监测仪、美国尼高力肌电/诱发电位仪、Natus脑功能监护仪等的脑电功能检查监测设备，通过神经专科检查、神经影像、神经电生理等对神经功能状态、认知心理功能综合评价。

　　3、个性化、分阶梯综合神经康复促醒治疗

　　针对各种病因引起的植物状态患者采用个性化综合促醒治疗措施，包括：神经调控技术(正中神经电刺激MNS、重复经颅磁刺激rTMS、脊髓电刺激SCS、深部脑电刺激DBS等)、药物治疗、高压氧治疗、综合刺激促醒治疗(亲情与音乐刺激、感觉刺激、运动刺激等)、针灸、康复运动等多种治疗手段。据病情予以患者采取分阶梯、个体化促醒治疗。