如何看懂胃镜活检的病理报告的大部分内容？

      虽然内镜技术取得了巨大的成绩，但病理活检依然具有自身的价值所在，毕竟有“病理是金标准”，“病理医生是医生的医生”等流行语句。相对于发达国家而言，我们的病理报告含金量是不足的，很多信息没有体现出来。比如胃炎只是报了“浅表性胃炎”、“萎缩性胃炎”....病因诊断没有体现出来，从而导致临床医生对病理报告除了是不是“肿瘤”感兴趣以外，其他诊断信息基本忽略。在日常工作中，发现不光病人，就是有些临床医生对胃镜的病理报告的解读也不是很到位、很正确。有不少病人在网上寻求解答，但网上的信息会比较混乱。下面试着就上海地区的胃镜病理报告模版来教大家如何获取报告中的信息。



      图片中报告分两个部分：第一部分是描述，包括了(1)取材部位;(2)慢性炎症;(3)炎症活动;(4)萎缩;(5)肠化;(6)异型增生;(7)HP。2-7的信息一般根据严重程度分-，+，++，+++。另外还有一些其他信息，如淋巴滤泡、小凹上皮增生、糜烂，小凹上皮增生、幽门腺化生等信息。第二部位为诊断结论。多数医生和病人只会去关注第二部分-诊断结论。诊断结论主要是两大类：1、肿瘤（看到癌、腺瘤、高级别上皮内瘤变等字眼），这种情况就不要自己去网上寻求答案和科普了，直接找医生就对了；2、炎症。实际上98%以上的报告都是炎症，经常会看“慢性浅表性/非萎缩性胃炎”；“慢性萎缩性胃炎”伴（不伴）“肠上皮化生”；“浅表粘膜慢性炎”。上述文字描述非常清晰，基本也不需要解释。“浅表粘膜慢性炎”稍微解释一下，就是由于组织横切或取材浅表不能判断是萎缩性胃炎还是非萎缩性胃炎时病理医生会用到这个诊断术语。实际上网上问得最多的是描述部分萎缩、肠化和异型增生部分疑问。



      下面分别对描述部分逐一介绍一下。

1、慢性炎症：分-，+，++，+++四个档次，指炎症的严重程度（淋巴细胞浆细胞的数量和范围），正常胃粘膜几乎看到炎症细胞，平时炎症为-的还是不少的，不少病人胃非常正常，但报告中很少会去打一个正常胃粘膜，因此有些+的“胃炎”并非真正的胃炎。报告中是体现不出来的。慢性炎症的程度多与HP感染相关，++~+++多与HP感染相关。不过如果取材的是胃体，HP感染的报告也可能是一个+，因为胃体分泌大量的胃酸，对HP感染有一定的屏障保护作用，从而胃体的炎症的可能比较轻。

2、活动性：主要是有无中性粒细胞浸润，根据数量为-，+，++，+++，有中性粒细胞浸润多数情况下提示HP现症感染，当然不是100%，最好结合内镜和HP检测情况。  

3和4、萎缩、肠化放到一起说。这个问的最多，误解也很多。对病理诊断的萎缩、肠化，很多病人和医生存在很大的误区。这里面有很多争议，比如当内镜和病理报告不一致时听内镜医生的还是病理医生的？以谁为准？萎缩肠化能不能逆转？胃窦的萎缩、肠化有必要那么紧张焦虑吗？.....问题太多太多。这里回答其中的几个问题。

    （1）到底有没有萎缩听谁的？目前关于萎缩和肠化与胃癌的关系比较公认的是木村竹本分型，胃镜对萎缩的诊断一般用C1-C3，O1-O3来表示，目前的研究表明，C1者胃癌的风险为0，C2-C3者为2.2%，O1-O2者为4.4%，O3及以上为10.3%，也就是说萎缩的范围与胃癌的关系密切。因此拿到报告不仅要看是不是萎缩性胃炎，还要看萎缩的范围。很多病理报告取材的部位是胃窦，如果只是胃窦的萎缩（C1)）那有什么好担心的呢？？？因此对于萎缩和肠化一定要结合内镜和病理一起来判断。没有必要看到“萎缩肠化”字眼就过分紧张和焦虑。另外HP导致的萎缩肠化往往是多灶性的，活检病理并不能反映胃的整体和全貌，真正的萎缩肠化应该听从高水平内镜医生的说法比较靠谱，而所谓的金标准-病理报告有时候并不能真正反映病情。

  （2）肠化、萎缩能不能逆转？这种情况纠结的人特别多，并且特别多的人为了逆转到处求医寻药。实际到处求医问药带来的副作用远远大于了萎缩肠化本身的危害。能不能逆转我不便于说出结论。只想说的是如果你一直纠结于萎缩肠化的逆转与否，你就输了。很多人拿着胃窦的肠化去紧张、焦虑，拼命长年吃药，导致胃粘膜病变更加严重的人大有人在。胃窦本来就有小凹上皮的肠化，根本就不是个事，何必自寻烦恼呢？还有人纠结去年萎缩++，今年变成+，以为是吃药的效果而欢欣鼓舞；也有人因为去年萎缩+，今年变成++，而郁郁寡欢，再次走寻医换药之路。实际上只要确认有没有HP感染，如果HP现在阴性，没有症状，按照萎缩的程度定期随访就可以了，没必要天天找药吃。

5、异型增生。严格按照定义，只有肿瘤性病变才能用异型增生或上皮内瘤变这个名词。因此一旦这里有+~++，或+++，要引起重视，不要自己再网上去寻求答案了，而应该找一个有经验的消化内镜医生再次就医，想吃药逆转的想法也是不可取的，其次，应该结合内镜下表现决定后续的治疗。不过也不用过分紧张，不同医生、不同医院对异型增生的诊断标准并不一致，很多所谓的异型增生实际上并不是真正的肿瘤性病变，而只是萎缩肠化，不需要治疗。所以说不能光看病理报告，而一定要结合内镜，将内镜结合起来综合考虑，如果内镜和病理均考虑肿瘤性病变，即使没有癌字，内镜下病灶明确，可以进行早期干预，防止进展到进展期胃癌。领国的进展期胃癌较少，早期胃癌发现率高，五年生存率很高，实际上他们的诊断术语中是没有所谓的异型增生和上皮内瘤变这样的诊断术语的。他们的胃癌治疗效果好与他们的诊断体系也有一定的关系。

6、H.P（幽门螺杆菌）实际上对大多数病人来说是最重要的一项内容，HP感染的有无是非常重要的，如果做了一次胃镜还不知道有没有感染过HP，我觉得不是一次高质量的胃镜检查。但报告这一栏很多医院都是空着的，为什么空着呢？一是很多时候内镜已经做了呼气试验或尿素酶实验；二是病理虽然HE下能判断，但一般临床要求做特染或免疫组化才会去报告HP（一旦与呼气或尿素不符会引起不必要的麻烦）。单纯的HE实际上也是能够判断的，只是病理医生这方面的训练较少，多数病理医生不会关注，如果私下请教我，98%以上的病例我都能判断出HP感染状态。



      内容很多，再小结一下：做了胃镜取了活检，病理报告哪些内容你需知晓呢？

1、看诊断结论部分，有没有肿瘤？看到癌，异型增生，上皮内瘤变等字，要重视；

2、描述部分：（1）HP判断最重要，在诊断正确的情况下，病理判断HP感染是含金最高的金标准；（2）萎缩肠化不能过分依赖于病理报告，很多取材都是在胃窦，这时候的萎缩肠化意义大打折扣。因此，萎缩肠化要听从高水平内镜医师的意见，比只有胃窦部位活检的病理报告要靠谱得多。（3）慢性炎症由于很多正常的胃也会打一个+，参考价值大打折扣。（4）炎症++，活动性+多提示HP感染（不绝对），如果伴有淋巴滤泡更加支持HP感染（A型胃炎也可以）。