陈琦教授：材料的变革与无张力置入-女性“盆底对抗”治疗体会

　　由陕西省康复医学会主办的陕西省康复医学会综合学术年会之“盆底与产后康复学术论坛”于6月4日在西安曲江国际会议中心隆重举办。来自全国及省内多名专家、教授以及产后康复治疗师等参加了会议，并通过专题讲座的形式展开了交流。

　　会议期间，西安交通大学第二附属医院泌尿外科陈琦教授做了《材料的变革与无张力置入-女性“盆底对抗”治疗体会》的专题讲座。会上，陈琦教授就“盆底功能障碍性疾病”、“理想的置入网片材料”、“盆底对抗”治疗体会三大板块做了分享展示：“小专业、大盆底”——在过去的十年中，内科、外科、妇科以及康复科，诸多学科在一起携手为广大患者提供一个健康的、优质的、全面的、科学的诊疗服务，涵盖了泌尿系统、消化系统、男女性功能、下腹会阴以及盆腔器官等疾病。

　　排尿排便日记、超声的残余尿量以及盆底三维超声是泌尿外科医生的主要诊断方法。1.在泌尿系B超的同时加上残余尿量的测定会更佳精准判定；2.务必要叮嘱患者做好排尿日记，将每24小时的饮水量、储尿阶段、排尿阶段、排尿后阶段进行仔细拆分，合并症状有无漏尿；3.大便是重点，很多患者说自己大便很好，这时我们要告诉患者什么样的大便是正常的，如实的记录和客观的记录，有助于获得异常。

　　盆底超声，我们既可以观测正常，也可以观测异常，更可以动态的显现我们的治疗效果。在盆底功能障碍性疾病中，我们常见的有膀胱过度活动症、男女性尿失禁、复杂排尿排便功能障碍、女性盆底器官脱垂、排尿相关盆腔痛以及大便失禁。

　　膀胱过度活动症是一种症状，不是疾病，可能有很多诱发原因。根据轻、中、重度分级的划分，对应的有一线治疗、二线治疗、三线治疗，必要的时候将仔细的进行专科检查来拆分具体病因。

　　截至目前，“尿道中段悬吊”依然是治疗女性压力性尿失禁的金标准。我们把标准的、传统的经闭孔的一个方式进行了改良，让闭孔进行不穿透，这样可以增加网带在闭孔的铆钉效果。

　　穿过耻骨下肢以后，垂直穿出，不要转大弯，这样就可以缩短双侧内收肌群约0.7cm，这篇文章在2014年已经发表了。与此同时，患者将不再受尿道中段悬吊术后大腿内侧疼痛的困扰，就女性膀胱尿道连接部移动度具体的测量，用常规的组织剪刀进行具体的拆分，让网带完全远离尿道。通过数据对比观察，针对尿频、尿急以及排尿不尽、残余尿较多的患者，可以进行药物的辅助治疗。

　　其次，泌尿外科之所以介入到女性盆腔器官脱垂这一领域，这是因为当患者合并有肾积水、重度肾衰，甚至合并有复杂尿道功能障碍的时候，我们就应该多学科协作联手。

　　在诊断治疗过程中，我们也进行了自己的思考（骶骨前固定与经阴术重建）。根据患者的年龄、疾病的难易程度、手术操作的复杂性，我们进行了对比分组，其中经阴式的患者有2例在早期发生了阴道中线暴露。

　　“盆底对抗”的治疗体会

　　一位80岁的阿姨因为严重的漏尿前来就诊，进入诊室的一瞬间，我们可以看出：她走路很慢，整个房间有尿的味道。因为长期的尿液浸泡，她的盆底、皮肤等处于严重的感染与溃烂状态。经过三个月的药物治疗，她的残余尿量有所改善，在患者及其家属坚决要进行“抗尿失禁”手术的情况下，我们便给她做了“无张力尿道中段悬吊术”，术后3天残余尿量31ml，术后6个月残余尿量5.8ml。同时可以清晰地看出，术前UVJ-M从2.5cm到手术当时的1.0cm，再到术后半年的1.8cm，整个患者的盆底是一个符合自然生理的特殊状态。

　　尿道中段悬吊和闭合非常有效，以至于这位80岁阿姨在2年后再次来就诊，依然是漏尿。实践证明，经过仔细的排尿膀胱日记，我们才知道阿姨合并有严重的中、重度膀胱过度活动症以及急迫性尿失禁。一想上厕所跑不到厕所，因此，我们给她进行了β3受体激动剂的药物治疗，可以在有效舒张膀胱逼尿肌异常收缩的同时，不影响排尿，而且不会有眼干、嘴干或大便干燥的副作用。

　　在做了第一次盆底脱垂手术以后，因为某种保健品的错误使用，结合阿姨长期的排便困难，每天大便在马桶要4个小时，从而导致子宫再次脱垂。因此，我们被迫给她做了子宫切除和盆底的再次重建，让其彻底得以康复。

　　在《中国泌尿外科女性压力性尿失禁专家共识》、《中国泌尿外科女性盆底脱垂专家共识》编撰过程中，我们检索了相应的、大宗的、长期的全世界数据。就女性压力性尿失禁中段悬吊术来讲，经闭孔途径由外向内和由内向外两种途径都可以获得确切疗效，但是由外向内有损伤和并发症。

　　短网带与标准网带的置入相比较而言，短网带相对失效短，而标准网带置入有效性更加持久。因此，经耻骨后途径与经闭孔途径都可以获得确切疗效，但经耻骨后途径膀胱颈与尿道的损伤率相对较高。

　　在这样的数据中，我们拿到了自己的临床观察结论。用个体化的UVJ-M观察、网带的置入、远离的一种无张力状态，用熟练的技术让患者获益。网带与尿道的距离，这种完全无张力置入、无张力的尿道中段衬垫是我们一直在女性盆底脱垂治疗过程中坚持的、秉承的理念。

　　另外，还有2例患者是复杂的脊髓损伤以后神经源性排尿排便功能障碍，三个月的时候，我们将患者术后前盆置入网带及瘢痕的右侧前支与后支，左侧前支彻底离断，保留左侧后支来维持前盆重建效果，从而有效地改善了患者的排尿梗阻问题。

　　同样，针对多发的脊椎手术后的患者，在漏尿、排尿困难、尿不尽与盆腔器官脱垂过程中，最大的痛苦是子宫脱垂、膀胱脱垂、直肠脱垂。因此，我们给患者实施了盆底重建术以后，在早期进行了尿道中段网片的拆除，保留了尿道中段两侧的网片组织，使患者得以康复。

　　骶前固定与侧腹壁悬吊以及临床应用的状态，这是我们在侧腹壁悬吊杜比松手术中的治疗改进，让患者的子宫颈分离，有效暴露以后，继续向远端分离尿道，至尿道中段两侧完全显现，再将网片进行改良剪裁，使网片、尿道中段不要有张力，而在尿道两侧无张力的衬垫，子宫颈进行有效的固定。在这种情况下，有效地改善了患者盆腔器官脱垂病症的同时，让患者术后不再发生压力性尿失禁，同时也没有疼痛发生，还可以避免远期阴道前壁的再次膨出。

　　目前在我们中心，无论是腹腔镜操作还是经阴式重建，患者首先是术后48小时可以出院。其次，没有发生一例压力性尿失禁再发。

　　最后，本次学术年会为盆底康复领域的同仁搭建了一个学习与交流的平台，不仅了解到更多新知识、新技术、新方法，也为各自的工作和研究领域提供了新思路、新进展，通过多学科协作及多平台交流，为广大女性提供了高品质、高质量及专业化的医疗服务。