英国新研究：下肢截肢VS血运重建哪种更具成本效益？

英国新研究：下肢截肢 VS 血运重建 哪种更具成本效益？

——CLTI患者考虑进行血运重建而不是截肢

外周动脉疾病(PAD)影响55岁以上人口的五分之一。它是下肢截肢的最常见原因，也是心血管疾病发病的主要原因。

出现症状的PAD患者通常表现为间歇性跛行或慢性肢体重度缺血(CLTI)。

预计一半以上被诊断为有症状PAD的患者将在5年内死亡、截肢或发生主要心血管事件；CLTI患者发生心血管事件或死亡的可能性更大。

如果不进行血运重建，CLTI患者的肢体丧失或死亡风险显著，因此通常需要紧急干预。这种血运重建手术可能包括血管内治疗、开放手术或两种方法的组合(杂交手术)。

考虑到CLTI患者的合并症负担，以及在认为不适合或不适合血运重建的情况下，可能会对一些患者实施一期截肢。

以往的研究旨在分析血运重建与一期截肢相比的成本效益；然而，由于缺乏此类数据，其中许多研究未包括在社区和初级保健机构进行术后治疗的额外费用。

这个研究的目的是确定新诊断为CLTI的患者接受二级保健的自然史，以及对医疗资源使用的总体影响，包括术后事件、患者活动(在所有医疗环境中)和由此产生的术后成本。

这一项新的研究表明，在英国，严重肢体重度缺血(critical limb-threatening ischaemia, CLTI)患者考虑进行血运重建而不是截肢.

发表在《BJS Open》杂志上的这项新研究发现，对严重动脉阻塞的患者进行恢复腿部血液流动的血运重建治疗并不比截肢更昂贵。

这篇同行评议的论文首次比较了英国主要、次要和社区环境下的血运重建和下肢大截肢后随访护理的总成本。

以前的许多研究只关注医院接受手术的即时成本。

这项观察性研究由英国莱斯特大学心血管科学系(Department of Cardiovascular Sciences at the University of Leicester)开展，受全球医疗保健公司Abbott委托，分析了2016年1月至2019年1月期间被诊断为严重肢体重度缺血(CLTI)的4,252例患者的常规收集的数据。

英国莱斯特大学

296例患者(6.9%)接受了血管成形术，75例患者(1.7%)接受了搭桥手术，141例患者(3.3%)将下肢大截肢作为首次手术。

截肢患者在术后12个月内接受社区护理的次数最多，如果在此期间需要再次入院，住院时间也更长。他们一年的心血管事件和死亡数量也最高。

这意味着下肢大截肢术后一年的综合护理费用(7,140.90英镑)与血管成形术(7,040.00英镑)和搭桥手术(7,481.90英镑)等最常见的恢复血流的手术费用相当。

CLTI是一种严重的外周动脉疾病(peripheral artery disease, PAD)，是一种常见的疾病，影响55岁以上人口的五分之一，动脉中脂肪沉积的积累限制了腿部的血液供应。它是截肢的最常见原因。

该论文的第一作者Athanasios Saratzis(英国莱斯特大学)指出：

一直有一种误解，认为血运重建比截肢更昂贵，但通过观察整个卫生系统后续护理的真实综合成本，我们第一次能够揭示截肢的巨大术后成本。

为了获得更好的患者结局，我们呼吁将血运重建作为符合条件患者的默认治疗选项。

盖伊和圣托马斯NHS基金会信托的血管和腔内外科顾问Hany Zayed指出：

重要的是要考虑CLTI患者对更广泛的医疗系统的总成本。为了实现这一目标，我们需要审查患者在整个过程中接触卫生服务的费用影响。

这种方法将真实地反映各种CLTI管理方法对NHS的财政负担。这项研究强调了截肢的实际成本，与一些观点相反，截肢的总体成本似乎高于大多数保肢方法。

这项工作提供了宝贵的知识，可为CLTI患者的护理人员和资助其护理的人员提供信息。

Abbott血管北欧地区主任Jonathan Wood还指出：

我们的目标是继续为医生提供他们所需的技术和研究，以改善患者的健康结果。这项新研究为可能考虑对CLTI患者进行适当治疗的医生提供了宝贵的资源。

原文表1 基线特征，包括人口统计学和主要合并症

该研究资金

该研究由Abbott Ltd (Maidenhead, UK; 没有拨款参考)。资助者负责KID费用的支付，不参与数据收集、分析或研究的解释，也不资助研究者的工资或费用。

TIPS: 

NHS: 英国国家医疗服务体系(National Health Service, NHS)。

肯特综合数据集(Kent Integrated Dataset, KID)：为肯特和梅德韦(Kent and Medway)的整个人口提供了系统范围内的卫生和保健利用的见解。

附：研究相关信息

上述研究使用了英国一个地区整个医疗保健范围的常规可用数据，以报告接受CLTI干预的患者的结局、医疗活动和医疗保健系统的总体术后相关成本。研究团队使用了将其所有社区、初级和二级医疗互动联系起来的信息。

之前的CLTI数据集没有将社区、初级和二级医疗活动与手术参数和患者特征联系起来，这使得该研究的发现具有独特性。

研究结果提示下肢大截肢患者术后1年内的医疗费用较高，尤其是在社区层面。截肢后的术后相关医疗费用与血运重建手术相似。

事实上，为了挽救肢体而接受一次血运重建(例如血管成形术、旁路手术或动脉内膜切除术)的患者与接受一次截肢的患者相比，其术后费用较少(未达到显著性)。

最重要的是，接受血运重建的患者在1年期间并不需要显著增加医院或初级/社区保健预约。此外，即使针对基线查尔森合并症指数(Charlson Comorbidity Index, CCI)进行校正，以保肢(即提供血运重建，而不是一期截肢)为目的的治疗也未导致更多的死亡或更多的术后预约费用。

在3年的研究期间，根据搜索策略，在KID (PAD背景下的缺血性静息痛或组织缺失)中确定了新诊断为CLTI的连续患者。正如预期的那样，并非每例新诊断为CLTI的患者都在二级治疗中接受了解决CLTI的干预。

在上述期间诊断为CLTI的患者中，6.7%接受了血管成形术，1.9%接受了搭桥手术，3.5%接受了大的下肢截肢作为首次手术。

上述研究只关注接受干预的CLTI患者。未接受干预的患者的结局超出了其工作的范围，因此未进行探讨。新发CLTI患者在首次入院期间未接受干预的比例较大，这可能反映了地区实践以及诊断为CLTI的患者衰弱和发病率的负担。

正如之前的研究所证明的，在NHS中，血运重建通常从首次入院开始被延迟或推迟，对患者结局产生不同的影响。

一项基于英国全科医学数据的人群研究表明，在NHS中，CLTI患者通常在二级保健的晚期就诊，往往在初级和社区保健中错过了几次机会，从而未能早期诊断他们的重度PAD并允许及时干预。

上述研究的研究间隔时间与“第一次就做好(Get It Right First Time, GIRFT)”报告(2018年)发表同时，也发生在改善患者护理这些方面的国家目标(如质量与创新调试计划[Commissioning for Quality and Innovation])实施之前。

在NHS中，CLTI的治疗是在专门的血管中心提供的，这些患者将被转诊到与他们所在区域对应的主要的血管中心。尽管如此，在该研究的3年时间窗内，在所有新诊断为CLTI的KID患者中，仍有3.5%接受了一期截肢治疗，而不是某种形式的血运重建(血管成形术或手术)。

这可能是由于患者的偏好、合并症，或者在某些情况下，肢体无法挽救，也可能是由于患者转诊途径不理想的结果。无论如何，这是一个很高的比例，特别是对于一个在医疗保健方面有大量投资的发达国家。

正如预期的那样，接受一期截肢的患者的CCI指数高于接受保肢(即某种性质的血运重建)治疗的患者。然而，CCI指数本身与更多的再次干预或医疗预约无关。接受干预的患者的合并症是已确诊的CLTI患者队列的特征，即吸烟者比例高，且心血管疾病患病率高，而无论这些患者接受的治疗类型如何。

这证实了当前的分析代表了在医院接受干预的重度PAD患者的实用的“真实世界”快照。如前所述，无论索引手术类型如何，CCI指数均不能预测术后初级/二级医疗活动/预约。

上述研究的一个重要信息是，当提供给CLTI患者的是保肢干预而不是一期截肢时，在术后医疗费用和预约方面缺乏显著差异。最近的研究揭示了可比较的结果，特别是在住院患者总费用和人力资源费用方面。

预测10年间隔成本的模拟研究估计，所有策略(旁路术、血管内手术和截肢术)的成本相当，倾向于在血管内手术费用较高的情况下，手术旁路术是最具成本效益的选择，并指出一期截肢术是三种关键策略中最不具成本效益的选择。

采用一期截肢治疗晚期PAD/CLTI患者的支持者认为，采用这种方法的原因是再次干预和术后预约较少。目前的数据不支持一期截肢比血运重建费用更低、负担更轻的假设。

这些研究表明，下肢大截肢与手术后相当大的负担相关，包括再入院率、初级/社区就诊率和二级医疗再入院率。在决定为CLTI患者提供何种治疗方案以及何时提供治疗时，应考虑到这一点。