超声引导下单次进针双注射技术用于下肢和足部手术

背景和目的：我们描述了一种通过单次进针双注射（SPEDI）技术以阻滞大腿远端（始于小转子水平或其内侧以下水平）的坐骨神经和隐神经。腘窝-坐骨神经径路需要重新放置患者的下肢以暴露腘窝，并且需要在大腿中部水平另外进行注射以阻滞隐神经（SAN）。我们在此介绍另一种有效的、可能更快速的阻滞方法。同济大学附属东方医院疼痛科王祥瑞

方法：研究纳入66位在全麻下接受小腿和足部手术的患者。我们在坐骨神经（SCN）周围注射15ml浓度为0.75%的罗哌卡因，并在SAN周围注射5ml浓度为0.75%的罗哌卡因。患者随机接受腘窝-坐骨神经/隐神经径路或SPEDI技术。主要研究结果是操作时间，我们同时也记录摆放体位时间、患者疼痛评估、麻醉后复苏室发生恶心的情况、舒芬太尼的需要量、皮肤感觉阻滞和运动阻滞情况。

结果：SPEDI技术的操作时间更短（平均时间：110秒[范围：57-315秒] vs 246秒[范围：163-472秒]；P<0.0001），SPEDI技术的体位放置时间更短（P<0.0001）。其它记录的数据均没有明显的统计学差异。

结论：SPEDI技术在疼痛评估、恶心、舒芬太尼需要量、皮肤感觉阻滞和运动阻滞等方面均取得与腘窝-坐骨神经/隐神经径路的同等的统计学效力，在此基础上，前者的操作时间和体位摆放时间明显缩短。在统计学上，对于小腿和足部手术SPEDI技术是传统的腘窝-坐骨神经/隐神经联合阻滞方法的同等效力替代技术，但是前者操作时间更短，仅需穿透皮层一次，并且不需要重新摆放下肢位置。

(Reg Anesth Pain Med 2014;39: 18–25)

通过阻滞坐骨神经（SCN）和隐神经（SAN）可以使小腿（包括足踝）和足部得到完全的麻醉和镇痛。在腘窝的近侧，SCN分为2支终末支——胫神经和腓总神经——这两支终末支支配小腿、足踝和足部的全部附件。SAN发出一支重要的髌下支，该分支从内侧穿过膝关节前方，形成髌周丛并支配髌骨周围的皮肤。SAN分为两支，一支在髌骨前方下行，支配足内侧缘皮肤，而其终末支存在变异，有时可加入跖趾关节；SAN的另一分支沿着胫骨内侧缘下行直到踝关节内侧。因此，SAN支配小腿下部的胫骨骨膜和内踝骨膜和踝关节囊的内侧和中间部分，有时还支配距跟舟关节囊的内侧部分1。

在我们部门，各种手术中对小腿和足部的麻醉和镇痛的传统方法是通过超声引导下（USG）腘窝水平的SCN阻滞联合USG大腿中部水平股动脉外侧股管内SAN阻滞来实现的2-5。腘窝-坐骨神经路径需要将患者的小腿抬高以暴露腘窝，或者使患者处于侧卧或俯卧位。对于同一位患者，反复的变换体位可导致其受伤的下肢发生疼痛。此外，重新放置体位通常会增加阻滞操作的总时间。已经有学者介绍了一种在大腿近侧小转子水平实施的前路SCN阻滞的路径6。然而，在小转子的位置或其稍下方水平的扫描也可以一直显示覆盖在大腿内收肌间隔之上的缝匠肌，内收肌间隔内含有股管，后者包含股血管，以及股动脉外侧不远处的SAN。在更远端的区域，当缝匠肌位于缝匠肌下筋膜的前方时，其也位于内收肌管的表面（缝匠肌下筋膜组成了内收肌管的前壁）。

在此次研究中，我们的目的是评估另一种可能操作速度更快的阻滞技术的效能，该技术旨在在大腿近端联合阻滞SCN和SAN，在此处，血管神经束分别位于内收长肌的前方（表面，以及缝匠肌的后方（深面）。在这个所谓的“单次进针双注射（SPEDI）”技术实施的部位没有任何内收肌管的成分，因为此处位于大腿内收肌室的近端。我们所要描述的技术仅需破皮一次，然后在不同的深度实施两次注射从而将局麻药依次注入到SCN和SAN的周围。我们假设，与传统的腘窝-坐骨神经/隐神经技术相比，这一新的联合阻滞技术的操作时间更短，并且完成此项技术不需要患者重新摆放体位。我们将此项新的联合阻滞技术命名为SPEDI技术。

方法

伦理

本次研究严格按照赫尔辛基世界医学协会宣言和丹麦数据保护机构的要求来实施。它在ClinicalTrial.gov进行注册（NCT01815372），并且被丹麦首都地区生物医学研究伦理学委员会批准（H-4-2012-10）。所有纳入研究的患者都签署了口头以及书面知情同意书。

患者

经筛选，我们前瞻性地纳入了自2012年6月至2013年3月间年满18周岁、ASA分级I至III级、在全麻联合USG引导的SCN和SAN阻滞下接受择期小腿手术的66位患者为研究对象。排除标准为已知对罗哌卡因过敏、语言能力较弱、严重滥用药物或酒精制剂，以及严重外周神经病理性病变。一位患者因为滥用酒精而被排除，另一位因为未受控制的糖尿病引发的严重外周神经病理性改变而被排除。另外还有3位患者被排除，其中2位由于后勤问题（如手术晚点）、另一例则是由于主刀医生考虑患者术后有发生小腿骨筋膜室综合症的高危因素（胫骨髓内钉手术）而要求改变麻醉方案。最终有60位患者加入了本次研究。

研究设计

本次研究是一个随机、前瞻性、双盲研究。患者和从事结果评估的研究者们对分组情况一无所知。在手术当天，患者接受USG引导的SCN和SAN阻滞，随机抽取阻滞方法，传统的腘窝-坐骨神经路径联合大腿中部内收肌管的SAN阻滞或在大腿中部实施的SPEDI技术。被随机化接受SPEDI阻滞的患者在其腘窝褶皱上方8-10cm处有一附加的皮肤穿刺点，这主要是为了防止对患者揭盲。结果评估者仅在患者膝盖水平以下进行皮肤感觉测试和运动功能评估，且他们被要求禁止检查患者的大腿部位。随机化是通过一个物理方法实现的，在完全相同的信封里含有以数字标识的患者的分组情况。研究全程都严格执行盲法，禁止任何有关阻滞技术的对话和交流。整个研究过程中，患者和麻醉后复苏室（PACU）内的护士都不知道具体的分组情况。实施USG引导的神经阻滞的顾问麻醉医生是2个对两种阻滞技术都非常有经验的麻醉医生中的1个。

研究参数

主要研究结果是以秒计量的操作时间，是指从开始在体表放置超声探头到从注射部位拔除穿刺针的时间。由一位不知道分组情况的研究者根据阻滞的实施者的口头指令（如开始和结束）来测算阻滞过程的时间。次要的研究结果是以秒测算的放置体位时间（实施阻滞前摆放小腿的时间）、SCN和SAN的可视化分级（容易、中等和困难）、用数值评定量表（NRS，0-10）评估患者进入PACU时麻醉后复苏期恶心和呕吐（PONV）的发生情况、患者进入和离开PACU时评估疼痛情况（NRS，0-10）、PACU内舒芬太尼的需要量（以毫克计量的总量）、离开PACU时用冷乙醇在皮肤表面进行的皮肤感觉测试结果被记录与一张标准化表格内（记录是否受试侧小腿与对侧小腿对冷刺激的感觉不一致）、离开PACU时进行运动功能测试（是否可行踝屈/伸以及足内翻/外翻），以及以分钟计量的PACU滞留时间（LOS）。

麻醉过程

研究中所有患者均接受标准化的全身麻醉。以瑞芬太尼和丙泊酚行诱导和维持，所有患者均置入喉罩。监测内容包括3导联心电图、无创血压和脉搏氧饱和度。所有患者均接受我院全麻联合外周神经阻滞下足和小腿手术术后疼痛的标准化管理方案。该标准化镇痛方案为由麻醉护士在手术结束时经静脉注射给予0.1mg/kg舒芬太尼。除此之外，手术室内不再使用其它镇痛药物。

手术过程

手术过程有多个种类，这些种类在两个干预组中的分布都是相当的。远端胫骨或腓骨骨折而行内/外固定（n=28），远端胫骨或腓骨骨折后取出内固定装置（n=9），踝关节不稳定而行韧带手术（n=5），踝关节的关节镜检查（n=3），慢性骨筋膜室综合征而行筋膜切开术（n=3），拇外翻、截骨和骨成形术（n=2），下肢远端软组织修复：创伤或神经节（n=7），以及大型骨外科手术：截肢、开放性探查术和移植术（n=3）。

研究干预

全身麻醉诱导后，操作者开始实施两种USG联合阻滞中的一种。对于腘窝坐骨神经/隐神经技术，在腘窝皱褶上方约6-8cm SCN分叉处阻滞SCN，并在大腿中部水平内收肌管内联合阻滞SAN。我们使用的是SonoSite EDGE超声设备（SonoSiite Inc，Bothell，Washington）和一个线阵探头（15-6MHz，HFL50）。对于SPEDI技术，我们实施阻滞时使用的是跟前者相同的超声设备，但是选用的是曲阵探头（6-2MHz，C-60）。两个探头外都套有无菌塑料护套（Safersonic无菌超声套头，Safersonic Medizinprodukte Handels，Ybbs，Austria）。使用的穿刺针是21号、120mm长的穿刺针（Polymedic ultrasound needle 30-degree level，Temena SAS，Carrières sur Seine, France）。在实施神经阻滞前，大腿部皮肤用2%洗必泰/70%异丙醇进行消毒。在患者行全身麻醉诱导后仰卧位时进行不同的US阻滞：（1）对于腘窝-坐骨神经阻滞，患者的小腿被举起，去除绷带和石膏，然后将小腿放置于多层垫片加强系统上以暴露腘窝行扫描过程（如图1A）。记录这一步骤的时间作为体位放置时间。（2）将超声探头置于腘窝并沿横向扫描位置定位腘动脉。此时，可在皮肤和动脉之间找到胫神经，然后向头侧渐渐移动探头，直到发现与胫神经伴行的腓总神经。在SCN分叉的这个位置，使穿刺针与探头成非常小的锐角从大腿外侧部破皮刺入，然后在使穿刺针平面内由外侧向内侧的方向向前进，直至到达这两支终末支之间（但不刺穿神经周围组织），保证在每支神经周围注入局麻药0.75%罗哌卡因总量达15ml（图1A和图B）。（3）然后继续阻滞SAN，将患者下肢重新置于手术台上，并将超声探头置于大腿中部，在覆有缝匠肌的内收肌管内横向扫描以定位股血管，SAN位于股动脉的外侧和缝匠肌下筋膜的深面。穿刺针从超声探头外侧、与探头成35-45度角破皮刺入，并在平面内由外侧向内侧的方向向前进，直至穿刺针恰位于SAN的外侧。在SAN周围注入0.75%罗哌卡因5ml（图2A和B）。记录这两次阻滞的时间作为腘窝-坐骨神经/隐神经阻滞的总操作时间。（4）对于SPEDI阻滞，操作者无需移动或举起患者的下肢。将曲阵探头置于距离腹股沟韧带尾侧8-10cm的大腿近端内侧（小转子的位置稍偏下水平）横截面的扫描部位，此处可以看到股骨在外侧，小转子在其内侧，及其内侧高回声的SCN——位于大收肌的后方和臀大肌的前方，在SCN位于小转子下方显影良好的情况下，也可位于股二头肌长头的前方（图3A和B）。缝匠肌的位置较表浅，其深部内侧可触及股动脉的搏动，而高回声的SAN则位于动脉的外侧（图3A和B）。穿刺针从探头的外侧以一个十分陡峭的角度破皮刺入并向深面移动，直至到达大收肌深筋膜下方的SCN的内侧缘。在SCN周围注入0.75%罗哌卡因15ml（图3A和B），此时可以观察到局麻药在SCN的上方和下方扩散。为了更好地控制局麻药在正确的区域内扩散，可以将探头旋转90度以在纵向轴面观察SCN（图3C）。然后，将穿刺针逐渐回撤，直至看到针尖在缝匠肌组织内，然后重新定位穿刺针，使其与超声探头覆盖区域成更浅的角度，并继续向动脉外侧的SAN前进。在SAN周围注入0.75%罗哌卡因5ml（图3B）。记录这一单次进针两次注射局麻药的操作时间作为SPEDI技术的总操作时间。

核磁共振成像

为了评估两种操作技术中注射液在神经周围的扩散情况，主要作者之一在患者的一侧大腿实施SPEDI技术的联合阻滞，在另一侧实施传统的腘窝-坐骨神经/隐神经技术的联合阻滞。该操作在研究开始前即已实施。注射液包含20ml等渗盐水，也就是在SCN周围注射15ml，在SAN周围注射5ml，注射的全过程患者均位于一架核磁共振（MR）认证的担架上。用3-T Siemens Verio MR成像探头、T2自旋回波脂肪饱和序列在矢状面、冠状面和轴向面进行扫描成像，视图360mm，矩阵384*230。在液体注射前和液体注射后即刻进行扫描以排除注射前存在液体或者其它发现。

PACU过程

在患者进入PACU即刻行静息时的疼痛评估（NRS评分，0-10）。如果评分高于3，那么经静脉给予患者舒芬太尼5ug。患者进入PACU即刻同时也评估PONV情况（NRS，0-10），如果需要的话，可以给予患者昂丹司琼4mg。进行评估工作的PACU护士与本次研究没有任何其它的关联。根据草案和标准化的PACU流程，应该每15min对混着进行一次评估直至患者离开PACU。如果PACU的顾问麻醉医生发现阻滞失败，那么他可以在他的职权范围内实施补充阻滞，并将该过程记录在患者的病例报告文件（CRF）中。在患者离开PACU前，或者任何补充阻滞前，由PACU护士使用乙醇通过冷测试对患者进行标准化的皮肤感觉测试，并将被麻醉的体表区域的个数记录于CRF表中的指定页面。同一位护士同时还通过测试患者是否能够踝屈/伸以及足内翻/外翻以记录其运动阻滞的程度，这两者的评估结果用二分法表示（是/否）。PACU护士并不知道患者的分组情况。最后，将患者在PACU的滞留时间和舒芬太尼的累积需要量记录于CRF表中。本次研究并未评估所有数据收集者之间的评判者信度。

统计学分析

主要研究目的所需的样本量是假设操作时间为90秒，并据此根据最小相关差异（MIREDIF）的原则计算出来的。通常认为， MIREDIF为15%时临床试验具有相关性。一项回顾性分析显示，传统的联合阻滞技术的操作时间的范围为2至10分钟不等，其结果符合Gaussian分布，平均时间为6分钟。由于90秒的MIREDIF相当于预估平均时间的25%，我们估计我们的假设具有临床相关性。我们假设显著性水平为5%，效力为80%，标准误差为(10-2)*0.95/4=1.9。这些计算的结果显示总样本量为每组26位患者。考虑到脱落率，本次研究共纳入60位患者。

Mann-Whiney U检验用于有序数据或者连续数据的非参数比较。使用Fisher精确检验比较用2×2列联表表示的两个均衡数列。用Fisher精确检验和Freeman-Halton扩展比较用2×3表示的两个均衡数列。

结果

每组有30位患者入组。两个研究组之间人口数据方面没有明显的统计学意义（表1）。表2显示了研究的所有结果。与传统的联合阻滞技术相比，SPEDI技术的操作时间明显缩短，即，两者的平均时间分别为110秒（范围，57-315秒）vs 246秒（范围，163-472秒）（P<0.0001）。SPEDI技术的体位摆放时间也显著短于传统技术，即，两组的平均时间分别为0秒（范围，0-0秒）vs 87秒（范围，17-53秒）（P<0.0001）。两组间SCN和SAN的可视化分级（容易、中等和困难）没有明显的统计学差异（分别为P=0.76和P=0.41）。到达PACU时两组患者的疼痛评分NRS大于3分（需要舒芬太尼处理）的患者数量分别为SPEDI组4位、腘窝-坐骨神经/隐神经组2位（P=0.67）。SPEDI组有3位患者在到达PACU时因PONV评分过高而需要4mg昂丹司琼处理，在腘窝-坐骨神经/隐神经组，该类患者的数量为2位（P=0.83）。离开PACU时患者的疼痛评分（NRS，0-10）两组的均值分别为SPEDI组0分（范围，0-3）以及腘窝-坐骨神经/隐神经组0分（范围0-4）（P=0.21）。两组舒芬太尼的总需要量也相当，即，SPEDI组均值为0ug（范围，0-24ug）以及腘窝-坐骨神经/隐神经组均值为0ug（范围，0-15ug）（P=0.39）。体表感觉测试表明体表的麻醉程度没有差异，而两组患者的运动阻滞程度亦相当（表2）。SPEDI组中4位患者阻滞失败，而腘窝-坐骨神经/隐神经组的失败例数为1例（P=0.35）。SPEDI组中2例阻滞失败的患者接受了补充的新的SPEDI阻滞，使用10ml 0.75%罗哌卡因后，两位患者的疼痛完全得到了缓解。其余两位阻滞失败的患者接受了补充的腘窝-坐骨神经/隐神经阻滞，使用0.75%罗哌卡因总量达10ml，但没有任何作用。这其中的一位患者之后使他受限的踝-足切口呈敞开状态，他的疼痛由此完全得到了缓解。腘窝-坐骨神经/隐神经组中阻滞失败的患者继而接受了SPEDI阻滞，使用10ml 0.75%罗哌卡因后，他的疼痛完全得到了缓解。最后，两组患者的PACU滞留时间相当（P=0.89）。

相较于解剖学和MR成像图谱，在研究开始前通过MR成像技术所制作的模型清楚显示了神经、肌肉和血管结构，并在轴向面、冠状面和矢状面均可清楚识别药液的扩散情况（图1-4）。我们并不能保证这些模型的普遍性，文中的这些图片仅作为模型照片。

讨论

本次纳入60位在全麻下接受不同小腿和足部手术的患者的前瞻性、随机、双盲研究显示，新的USG SPEDI阻滞的操作速度快（P<0.0001）、阻滞所需的体位摆放的时间短（P<0.0001）。重要的是，相较于传统的腘窝-坐骨神经/隐神经阻滞，SPEDI阻滞技术可提供相同有效的术后镇痛和PACU内低舒芬太尼消耗量，两者的体表感觉阻滞程度和运动阻滞程度也相似。此外，由随机化决定患者接受何种联合阻滞技术，而两位实施操作的顾问麻醉医生认为无论是何种方法，其暴露SCN和SAN的难度没有明显的差异。

在我们部门，我们认为本次研究最大的益处是，现在，在局部麻醉技术领域，我们的住院医生和顾问医生又掌握了一项新的USG技术。此外，我们也已发现，SPEDI技术对于急诊小腿、踝和足部开放性骨折或移位骨折的患者尤其有用。这些患者中，很大一部分的疼痛都非常剧烈，许多患者被捆绑在脊柱板上，并且需要立即对骨折部位进行复位。在这些情况下，抬高患者下肢或使患者侧卧或俯卧是禁止的，或者至少对患者而言这样的体位会使患者感到极端的疼痛。我们发现，在这种临床上具有挑战性的环境之下，SPEDI技术是十分有效的。

当在本次研究所预设的框架内比较这2个研究小组时，我们的研究结果显示，患者到达或离开PACU时其疼痛评分没有统计学差异，PONV的发生率也没有差异，患者在PACU内的舒芬太尼需要量相似，并且两组患者的体表麻醉阻滞范围、运动阻滞程度或者在PACU内的滞留时间也没有明显的差异。我们在研究开始之前就已经预想到这一点，因为我们只是在不同的部位阻滞了相同的神经。此外，我们的记录显示，实施阻滞的两位顾问麻醉医生认为超声下SCN和SAN的显影的难易程度（容易/中等/困难）没有明显的差别。对于所有两组患者，大多数患者的神经暴露都是容易或者中等难度，而只有一小部分患者的神经的暴露是困难的（表2）。这个结果是我们感到惊讶，因为许多麻醉医生可能会将腘窝-坐骨神经阻滞归类为容易实施的一类阻滞，而从前路阻滞SCN则被认为是一项中等难度甚至高水准的阻滞技术（www.usra.ca）。但是，在这个特定的研究中，两位麻醉医生亲自实施了所有的阻滞，由于这两位医生对两种阻滞技术都非常熟练，并且在USG阻滞的定位方面都非常有经验，所以我们的研究结果可能并不能代表所有科室的情况。总的来说，我们认为，应用USG阻滞时必须遵守一定的模式识别法则，这一点很重要。关于SPEDI阻滞也是如此。在超声成像图上，高回声的股骨及其无回声影通常位于图像的外侧缘（图4A）。在更内侧的深部，高回声的SCN被夹持在大收肌和臀大肌/股二头肌长头之间，就像一块三明治（图4A）。此时，不要从大腿近侧位置移动超声曲阵探头，可以在更靠近皮肤的地方发现位于缝匠肌深面的搏动着的股动脉，而在动脉额外侧缘即可以看到较小的高回声的SAN（图4A）。在验证性的MR图像上，我们可以找到一个与之类似的组织结构（图4B）。但是，值得注意的是，轴向MR图像（图4B）位于略低于小转子的水平，在此图像上，可以看到SCN像三明治一样被夹持于大收肌和股二头肌长头之间。在图4C中，我们描画了一张小转子水平近侧大腿的轴向图以显示实时SPEDI阻滞相关的所有解剖结构。

旨在为接受小腿和足部手术的患者提供有效的麻醉和镇痛的新的USG阻滞技术正在持续发展中7-12。在麻醉实践中应用超声技术使得各种技术发展得更好更快。我们相信，本次研究中描述的SPEDI技术必将有助于这一正在火热进行中的研究和技术开发。

本次研究尚存在一些缺陷。首先，我们以操作时间作为主要的研究结果，并将90秒作为MIREDIF，这一时间上的差异是否有临床相关性可能还有待商榷。在统计学部分，我们主张该差异具有临床相关性。我们选择了在比较具有可控性的手术史而非繁忙的、有时让人颇感压力的急诊室作为研究的实施场所，我们也感到将遭受严重疼痛的急诊创伤患者纳入研究在伦理学和逻辑学方面只会使问题复杂化。其次，我们纳入研究的60位患者接受了众多种类繁多的手术，其中包括一些并不直接受SAN支配的区域的手术，这可能会在评估一些次要研究目标时产生一些偏倚（例如，疼痛评分和麻醉的体表感觉扩散情况）。但是，这些繁多的外科手术并无偏倚，且随机分布在两个研究组中。此外，在我们部门，即使手术操作并不包含由SAN支配的区域，我们也在术前和术后常规阻滞SAN作为对SCN阻滞的补充。第三，本次研究依靠并不知晓分组情况的第三方研究者对操作时间、体位摆放时间、疼痛评分、PONV、体表感觉测试和可能的运动阻滞程度进行评估。这些研究者严格按照科室的标准流程进行数据采样。但是，所有数据收集者之间的信度并未被评估，因此我们应该在这里对我们的研究结果进行阐释。本次研究的最后一个缺陷是，正如大多数与操作相关的研究，我们无法对操作者施加盲法。为了使偏倚最小化，两位麻醉医生在实施操作时必须遵守之前所描述的严格的方案流程。尽管如此，我们仍无法完全排除操作偏倚。

综上所述，本次研究认为，新的USG SPEDI阻滞操作时间更短，仅需单次进针，摆放下肢位置的时间明显缩短，且在统计学上与传统的腘窝-坐骨神经/隐神经联合阻滞技术相比在术后疼痛管理方面同样有效。我们假设，SPEDI阻滞可被纳入日常麻醉和急诊医学临床实践中的局部麻醉技术中。

图1 腘窝-坐骨神经阻滞。模型图片。扫描腘窝（A）。横截面图（B）中可以看到腘动脉（PA）。胫神经（TIB）位于PA和皮肤之间（B）。然后，将探头向头侧倾斜以跟随TIB的走行，直到与TIB伴行的腓总神经（PEN）出现。在SCN分叉的这个点，将穿刺针从大腿的外侧以与探头成非常小的角度的方向进行穿刺，并在平面内沿着由外侧到内侧的方向继续前进，直到其位于两支神经之间（AB）。矢状面的核磁共振（MR）成像描述了注射液在腘窝内和腘窝上方SCN的周围同时向头侧和尾侧扩散。

图2 隐神经阻滞。模型图片。大腿中部水平位于内收肌管内的股动脉（FA）的横截面，其前方是缝匠肌（SA），位于搏动的FA的外侧的就是SAN（AB）。穿刺针从探头的外侧、以与探头成35-45度角进行穿刺，并在平面内沿着从外侧向内侧的方向前进，直到其恰位于缝匠肌上筋膜下方的SAN的外侧（AB）。矢状面的核磁共振（MR）成像（C）描述了注射液在内收肌管内扩散的情况。在轴向面也可看到与之相同的注射液的分布情况（右侧大腿）（D）。

图3 SPEDI阻滞。模型图片。将低频曲阵探头以横向扫描的位置置于近侧大腿的内侧（相当于小转子的水平），约腹股沟韧带尾侧方向8-10cm（A），图像的外侧是股骨（FB）的横截面，高回声的SCN像三明治一样夹持于大收肌和臀大肌之间（B）。在其浅面，可以看到具有搏动性的股动脉以及动脉外侧的高回声的SAN（B）。穿刺针自探头外侧缘以与探头成一个非常陡的角度进行穿刺并向深面移动，刺向大收肌深筋膜下方SCN的内侧缘（B）。为了进一步控制药液在正确的区域扩散，可将探头旋转90度以在纵向轴水平扫描SCN（C）。然后将穿刺针逐渐撤回，并重新以与探头成一个浅角度的方向前进，直至到达动脉外侧缘的SAN（B）。冠状面的核磁共振（MR）成像（D）描述了注射液从近端大腿向远处至大腿中部水平围绕SCN扩散的情况。在轴向面也可看到SPEDI联合阻滞中注射液的分布情况（左腿），图中清楚显示了2次注射的注射液的正确分布情况（E）。

图4 SPEDI阻滞相关的模式识别。在近侧大腿实施阻滞前超声图像下与SPEDI阻滞相关的解剖结构（A）。轴向面的核磁共振（MR）成像描述了注射液在SCN和SAN周围扩散的情况（B）。该轴向MR成像位于小转子稍下方水平，SCN后方可以看到股二头肌长头（B）。小转子水平的轴向解剖图显示了与SPEDI阻滞和模式识别相关的肌肉、神经和界面平面（C）。AB，短收肌；AL，长收肌；AM，大收肌；FB，股骨；GMM，臀大肌；RFM，股直肌；SAM，缝匠肌；VI，股中间肌；VL，股外侧肌；VM，股内侧肌。