乳腺癌胃转移病例分享-吕志栋

病例介绍

* 患者概况

患者姓名（首字母）：ZLX

患者性别：女

患者年龄：58岁

民族：汉族

就诊时间：2022年6月14日

就诊科室：乳腺外科

主诉：发现右侧乳房肿块5年余

现病史：

患者因发现右侧乳房肿块5年余首次入院。入院查体：双乳对称、无畸形，皮肤无红肿，乳头无偏斜，右乳头凹陷、无脱屑、无溃疡。右乳外侧可触及1枚肿物，大小约10cm×15cm，质韧，界限清楚，形态规则，无压痛，未累及皮肤，未侵及胸壁；挤压乳房及乳头无溢液；双侧腋窝未见副乳，扪及腋窝淋巴结肿大。双侧锁骨上淋巴结未及肿大。组织病理学检查与诊断   (病理号:D22-29293)[病理诊断1]:（右乳肿块穿刺组织）浸润性癌（组织学II级），大部分为粘液癌。（右腋下淋巴结穿刺组织）增生的纤维组织内见癌转移。（右锁骨下淋巴结穿刺组织）淋巴组织内见癌转移。[补充报告1]:2022-06-17加做免疫组化结果：ER（+++，70%），PR（+++，60%），HER2（1+），Ki-67（+，10%），CK5/6（-），EGFR（-），E-Cadherin（+），AR（-）。患者自发病以来，饮食正常，睡眠好，大便正常，小便正常，体重无明显改变。   

既往史/个人史/家族史：

患者平素身体健康，否认肝炎病史，无结核病史，否认疟疾病史，否认密切接触史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术史  ，无外伤史，无输血史,无过敏史，其他预防接种史不详。

过敏史：否认药物食物过敏史

体格检查:

右乳明显大于左乳，右乳外侧可触及1枚肿物，大小约10.0cm×10.0cm，表面皮肤红肿，肿块质硬，界限欠清楚，形态欠规则，无压痛，未侵及胸壁；挤压乳房及乳头无溢液；右侧腋窝可扪及多发肿大淋巴结，大者约3.0cm×2.0cm，质硬，形态欠规则，活动度差。双侧锁骨上及颈部未触及肿大淋巴结。

* 辅助检查

2022年6月14日乳腺超声：右乳9点位乳头旁见囊实性肿物，大小约10.0cm×9.0cm×5.3cm，边界不清，形态欠规则，内见丰富血流信号。右侧腋下见多发肿大淋巴结，较大者约2.9cm×2.4cm，门髓欠清，未见淋巴门结构。右侧锁骨下见多发肿大淋巴结，较大者约0.9cm×0.8cm，皮髓质明显增厚，皮髓质不清。检查结论：右乳囊实性肿物（BI-RADS 5类）；右侧腋下及锁骨下淋巴结肿大，考虑转移。

2022年6月14日乳腺X线摄影：1.右侧乳腺BI-RADS分类5, 右乳外象限肿物伴钙化；2.右腋下淋巴结增大、密实，考虑淋巴结转移，见图1B。乳腺MR示右乳外上-外下象限囊实性肿块及非肿块样异常强化（范围约7.2cm×7.8cm×7.8cm），符合乳腺癌（BI-RADS 分类5），右腋下（level Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）多发肿大淋巴结，符合淋巴结转移瘤。

2022年6月14日空芯针穿刺活检病理：示（右乳肿块）浸润性癌（组织学II级），大部分为粘液癌。（右腋下淋巴结）增生的纤维组织内见癌转移。（右锁骨下淋巴结）淋巴组织内见癌转移。免疫组化结果：ER（+++，70%），PR（+++，60%），HER-2（1+），Ki-67（+，10%），CK5/6（-），EGFR（-），E-Cadherin（+），AR（-）（图2）。临床分期：cT4bN3M0，IIIC期。

2022年6月15日全身CT检查、骨扫描检查未见明显异常。

2022-06-14 血常规(无网红)+CRP:单核细胞计数 4.94×109/L ↑,嗜碱细胞计数  0.09×109/L ↑,单核细胞百分率  12.40% ↑,嗜碱粒细胞百分率  1.20% ↑,大血小板比率  30.90% 。

2022-6-14 肾功:尿素  4.28mmol/L ,肌酐  84umol/L ,肾小球滤过率(eGFR)  61.52ml/min/1.73m^2 ,尿素/肌酐  12.62 ,胱抑素C  1.01mg/L ,补体C1q  148mg/L ↓,尿酸  334umol/L 。

2022-6-14 血脂分析:胆固醇  6.12mmol/L ↑,载脂蛋白A1  1.85g/L ↑,APOB/APOA  0.51 ↓,低密度脂蛋白  3.39mmol/L ↑,游离脂肪酸  0.89mmol/L 

基因检测：无

CT检查

2022-6-19胸部CT右乳肿物伴右侧腋窝多发肿大淋巴结，建议结合专科检查综合诊断，双肺魏小结节影，建议随诊复查，双肺慢性炎症可能性大，冠脉走行区钙化影，请结合临床。

2022-6-19颅脑CT脑实质内未见明显异常密度影。脑室系统未见明显异常。脑沟、脑裂未见明显增宽或变窄。中线结构居中。颅骨骨质未见明显异常。

2022-6-19上腹部CT肝脏形态、大小未见明显异常，内未见明显异常密度影。肝内外胆管未见明显扩张。胆囊大小可，壁不厚，腔内未见明显异常密度影。胰腺、脾脏未见异常密度影。上腹部腹腔、腹膜后淋巴结大小基本正常。

2022-6-18乳腺MR病变位置：右乳外上-外下象限8-12点（S7 I50-109）见囊实性肿块及非肿块样异常强化信号影。病变实质成分TIC流出型（早期强化率约286.4%），T1WI低信号，T2WI高信号，DWI高信号，ADC值低（1.134，b=1000），囊性部分信号混杂。 病变范围：约72mm（前后）×78mm（左右）×78mm（上下）。病变与周围结构关系：病变与邻近外侧皮肤分界不清，与胸大肌前缘脂肪间隙存在。双乳其他病变：左乳中上方中带异常强化结节（S17 I54），大小约8mm×5mm，边缘清楚，形态规则。乳头及皮肤：右乳外侧皮肤增厚，右侧乳头下陷；左乳皮肤、乳头未见异常。腋窝淋巴结：右侧levelⅠ、Ⅱ、Ⅲ区多发肿大淋巴结，不均匀强化，最大者（S7 I32）大小约31mm×27mm；左侧（-）。内乳区淋巴结：（-）

内镜检查

2024-01-19因胃出血行胃镜检查，镜下见胃体中部大弯前壁一直径10mm深凹溃疡，底覆盖白苔，周边粘膜充血水肿。

肿瘤标志物

2022-06-14 糖类抗原CA-199测定:糖类抗原199  6.81U/mL ,

2022-06-14糖类抗原CA-153测定:糖类抗原153  7.71U/mL ,
2022-06-14 糖类抗原CA-125测定:糖类抗原125  17.20U/mL ,
2022-06-14 癌胚抗原测定:癌胚抗原  1.52ng/mL 。

* 诊断

疾病1：乳房恶性肿瘤

疾病2：胃继发恶性肿瘤

疾病3：骨继发恶性肿瘤

* 治疗经过

2022年6月：青岛大学附属医院

新辅助化疗：患者为局部晚期乳腺癌，选择新辅助化疗，具体化疗方案为TEC：环磷酰胺 0.9g、表柔比星 130mg、白蛋白紫杉醇 400mg，静滴，21天/次。第三周期后乳腺MR：右乳囊实性病变不同层面变化不一致，总体评估无明显变化，右腋下（level I、II）转移淋巴结变化不明显。第五周期后乳腺MR：1.右乳外上-外下象限恶性肿瘤实性强化部分较前略减少；右乳晕区外侧皮肤受累较前减轻，2.右腋下（level I、II）转移淋巴结治疗后较前相仿。5周期新辅助化疗总体疗效评价SD，经MDT讨论决定换用新辅助内分泌治疗。

2022年11月5日：青岛大学附属医院

新辅助内分泌治疗：应用CDK4/6i联合内分泌治疗：阿贝西利 150mg口服 日二次，依西美坦 25mg 口服 日一次。新辅助内分泌治疗3个月，乳腺超声：右乳9点位乳头旁见囊实性肿物，大小约8.5cm×8.0cm×4.7cm，边界不清，形态欠规则，内见丰富血流信号。右侧腋下见多发肿大淋巴结，较大者约2.7cm×2.0cm，门髓欠清。右侧锁骨下见多发肿大淋巴结，较大者约1.4cm×0.7cm，皮髓质明显增厚，皮髓质不清。提示右乳囊实性肿物较前未见明显变化；右侧腋下及锁骨下淋巴结异常肿大较前略好转。乳腺X线摄影提示1.右乳外象限恶性病变治疗后前略好转，2.右腋下淋巴结转移治疗后较前略好转。

2023年2月23日：青岛大学附属医院

手术治疗：患者应用3月CDK4/6i联合内分泌治疗疗效评价SD，经MDT讨论并与家属沟通后行手术治疗。患者于在全身麻醉下行右侧乳腺癌改良根治+皮瓣转移成形术（局部背部带蒂皮瓣旋转）。术后病理示（右侧）乳腺粗针穿刺结果示"乳腺浸润性癌，大部分为粘液癌"，经新辅助化疗后，本次根切乳腺组织部分呈囊性，囊性区旁见粘液癌残留（组织学II级，镜下最大范围3.0cm×2.8cm），肿瘤间质淋巴细胞浸润（TILS）：2%。肿瘤细胞部分退变，间质纤维组织增生伴胶原化，符合化疗后反应，Miller-Payne系统分级 3级（G3）。RCB：III级。同侧腋窝淋巴结内见癌转移（14/20），间质纤维组织增生，符合Sataloff分级：N-C级。送检右锁骨下未见癌转移。免疫结果：ER（+++，90%），PR（+2%），HER-2（3+），Ki-67（+，20%），CK5/6（-），P53（+，50%），E-Cadherin（+），P120 Catenin（膜+），EGFR（-），D2-40示脉管癌栓（+），AR（++～+++，90%），PD-L1(22C3)（CPS：-），EMA（+）。病理学分期：ypT2N3aM0。

2023年3月25日：青岛大学附属医院

术后辅助治疗：患者穿刺病理免疫组化示HER-2（1+），术后病理结果示HER-2（3+）。患者于2023年3月起接受内分泌联合靶向治疗，具体药物为依西美坦25mg 口服 日一次；曲妥珠单抗(首剂量8mg/kg，后续6mg/kg)，帕妥珠单抗(首剂量840mg/kg，后续420mg/kg)，21天/次。2023年6月起接受放疗。

2024年1月18日：青岛大学附属医院

胃和骨骼多发转移：全身骨显像提示静脉注射显像剂3h后，全身骨骼显影清晰，对比度可，第9胸椎、第4腰椎、左侧髂骨见多发显像剂异常浓聚灶。SPECT/CT断层显像示：第9胸椎、第4腰椎、左侧髂骨多发显像剂异常浓聚灶，局部CT平扫示第9胸椎及附件、第4腰椎及左侧髂骨见溶骨性骨质破坏。提示第9胸椎、第4腰椎及左侧髂骨转移瘤可能性大。

2024-01-19因胃出血行胃镜检查，镜下见胃体中部大弯前壁一直径10mm深凹溃疡，底覆盖白苔，周边粘膜充血水肿。2024-01-25病理结果示粘膜组织慢性炎，局灶见异型细胞巢团，排列紊乱，考虑恶性病变（癌）。免疫组化结果：CK（+），GATA3（+），ER（+++，90%），PR（-），HER-2（1+），CDX-2（-），INSM-1（部分+），Pax-8（-）（图7）。结合形态学、免疫组化及病史，符合源自乳腺的浸润性癌转移。全身CT检查未见明显异常；肿瘤标志物正常。

患者乳腺癌术后出现胃和骨转移，经过MDT会诊，结合患者的免疫组化特征，考虑药物的可及性及经济负担，给予T-DXd治疗（5.4mg/kg，静滴，21天/次）。患者用药后出现轻度恶心、白细胞降低，无其他不良反应，目前正在临床随访中。

* 病例小结与治疗体会

患者为51岁中年女性，2022年6月13日行空芯针穿刺病理示（右乳肿块）浸润性癌，大部分为粘液癌。（右腋下淋巴结）增生的纤维组织内见癌转移。（右锁骨下淋巴结）淋巴组织内见癌转移。免疫组化结果：ER（+++，70%），PR（+++，60%），HER-2（1+），Ki-67（+，10%）。分子分型为Lumina A型，临床分期为cT4bN3M0，IIIC期。患者首先接受5周期TEC新辅助化疗，疗效评价为SD；后给予3月CDK4/6i联合依西美坦治疗，肿物无明显缩小；于2023-2-23给予手术治疗。术后病理符合化疗后反应，Miller-Payne系统分级 3级（G3），RCB：III级。区域淋巴结：同侧腋窝淋巴结内见癌转移（14/20），间质纤维组织增生，符合Sataloff分级：N-C级。免疫结果：ER（+++，90%），PR（+，2%），HER-2（3+），Ki-67（+，20%）。辅助治疗方案选择依西美坦联合曲妥珠单抗加帕妥珠单抗治疗。患者于术后10个月发现多发骨转移和胃转移。胃镜检查示胃体中部大弯前壁可见一直径10mm深凹溃疡。病理检查示粘膜组织慢性炎，局灶见异型细胞巢团，排列紊乱，考虑恶性病变（癌）。免疫组化结果：GATA3（+），ER（+++，90%），PR（-），HER-2（1+）。结合形态学、免疫组化及病史，符合源自乳腺的浸润性癌转移。后续给予T-DXd治疗，目前正在临床随访中。

乳腺癌常见的转移部位是淋巴结、骨、肺、肝等，胃肠道是乳腺癌罕见的转移部位，容易被临床医生忽视。临床回顾性分析发现乳腺癌胃转移的比例在0.1%-0.3%。浸润性小叶癌更易发生胃肠道转移，既往研究发现97%的胃肠道转移来自于浸润性小叶癌。浸润性导管癌发生胃转移的报道较罕见。乳腺粘液腺癌是一种特殊类型的乳腺癌，占所有乳腺癌发病率的1.4% -5.2%，通常肿瘤生长缓慢，转移少见，预后较其他类型为好。尽管乳腺癌胃转移并不常见，但不能忽视其转移的可能性，避免贻误晚期乳腺癌的诊断和治疗。区分原发性肿瘤和转移性肿瘤至关重要，这可能影响治疗方案的选择和患者的预后。针对HER-2低表达的晚期乳腺癌治疗，应根据患者的病理特点和免疫组化特征，考虑药物的可及性和经济负担，采用多学科协作的模式制定个体化的综合诊疗策略。

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