身边“药”事：氯吡格雷能否与PPI联用？

氯吡格雷是临床上应用较广泛的抗血小板药物，适用于预防和治疗因血小板高聚集引起的心、脑及其他动脉循环障碍疾病，如近期发作的脑卒中、心肌梗死和确诊的外周动脉疾病。其常见不良反应为消化道出血、中性粒细胞减少、腹痛、食欲减退、胃炎、便秘、皮疹等。偶见血小板减少性紫癜。注意事项：①老年患者无需调整剂量。②可经乳汁分泌，妊娠期妇女及哺乳期妇女用药应权衡利弊。③肝、肾功能损害者慎用。禁忌症：对本品过敏者、溃疡病患者及颅内出血患者禁用。药物相互作用：①与阿司匹林、萘普生、华法林、肝素、溶栓药、月见草油、姜黄素、辣椒素黑叶母菊、银杏属、大蒜、丹参等同用，可增加本品出血风险。②奥美拉唑可降低本品血药浓度，增加心血管事件风险。

由于氯吡格雷为血小板 ADP 受体拮抗剂，抑制血小板聚集，虽不直接产生溃疡，但阻碍了新生血管的形成，影响溃疡的愈合，可能诱发已存在的无临床症状的溃疡出血。因此，目前指南推荐 质子泵抑制剂（PPI）作为防治抗血小板药物所致消化道损伤的首选药物。值得注意的是，氯吡格雷进入体内经 CYP2C19 代谢后才能发挥抗血小板作用，PPI 同样也经 CYP2C19 在肝内代谢。二者同时使用可产生竞争性抑制，使患者缺血性卒中、复合卒中及心梗风险增加。其中，对 CYP2C19 有着高亲和力的奥美拉唑，会大大降低氯吡格雷的疗效。

那为什么指南仍推荐 PPIs 与氯吡格雷联用呢？是不是所有的 PPI 都不能与氯吡格雷联用？答案是否定的。氯吡格雷说明书中已注明应避免与奥美拉唑和艾司奥美拉唑联用；氯吡格雷与兰索拉唑联用后，未观察到氯吡格雷代谢物的血药浓度大幅下降。而兰索拉唑的说明书中也注明，批准剂量的兰索拉唑与氯吡格雷相互作用无临床显著影响，两者联用无需调整氯吡格雷的剂量。雷贝拉唑主要经非 CYP 酶途径代谢，其次经 CYP3A4、CYP2C19 代谢。其经非 CYP 酶代谢产物雷贝拉唑硫醚对 CYP2C19 仍有一定的抑制作用，不过目前尚未有证据证明雷贝拉唑与氯吡格雷相互作用有临床意义。泮托拉唑：通过肝细胞内的细胞色素 P450 酶系的第 Ⅰ 系统进行代谢，同时也可以通过第 Ⅱ 系统进行代谢。当它与其他通过 P450 酶系代谢的药物合用时，本品的代谢途径可以通过第 Ⅱ 酶系进行，从而不易发生药物代谢酶系的竞争性关系。

如果氯吡格雷需要与 PPI 联用怎么办呢？

虽然从药代动力学和体外实验的角度来看，奥美拉唑会影响氯吡格雷的药效，但目前并没有大规模临床研究证实 PPI 会增加服用氯吡格雷患者心血管病事件和死亡率。美国 FDA 和欧盟警示氯吡格雷不可与奥美拉唑联用，但是不包括其他 PPI。在临床实践中，是否需要预防性的使用 PPI 以减少抗血小板药物的消化道损伤，应根据患者的个体特点、用药时间等进行评估。对于消化道出血高危患者仍需联合 PPI，但应充分考虑不同 PPI 对氯吡格雷抗血小板作用的影响，建议避免使用对 CYP2C19 抑制作用强的 PPI，如奥美拉唑和艾司奥美拉唑，但可以考虑使用泮托拉唑、雷贝拉唑等。