结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（V2023）-摘录1

肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官，约有15%~25%结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移，而另15%~25%的患者将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数（80%~90%）的肝转移灶初始无法获得根治性切除。肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因，未经治疗的肝转移患者的中位生存期仅6.9个月，无法切除患者的5年生存率低于5%，而肝转移灶能完全切除或达到“无疾病证据（noevidenceofdisease，NED）”状态患者的中位生存期为35个月，5年生存率可达30%~57%。

研究表明，有一部分最初肝转移灶无法根除的患者经治疗后可以转化为可切除或达到无疾病状态。因此，通过多学科团队（MDT）对结直肠癌肝转移患者进行全面的评估，个性化地制定治疗目标，开展相应的综合治疗，以预防结直肠癌肝转移的发生、提高肝转移灶手术切除率和5年生存率。

多学科团队（MDT）根据患者的体力状况、年龄、器官功能、合并症和肿瘤的分子病理特征等进行评估，针对不同的治疗目标，给予患者最合理的检查和最恰当的综合治疗方案（1a类证据，A级推荐）。

一、患者全身状况较差，不适合进行高强度治疗时，建议单药（或联合靶向药物）、减量的两药方案或最佳支持治疗，以提高生活质量并尽量延长生存时间。如全身情况好转，可以再进行高强度治疗。

二、适合高强度治疗的患者，应依据肝转移的具体情况和是否伴有其他转移等，制定不同的治疗目标，给予个体化的治疗方案。

1.肝转移灶初始即可以R0切除，且手术难度不大、肿瘤生物学行为良好的患者，其治疗目的是获得治愈。应该围绕手术治疗进行相应的新辅助和/或辅助治疗，以降低手术后复发的风险。肝转移灶是否可以R0切除的判断应由肝外科、肿瘤外科、影像科专家联合进行。肝转移灶可以R0切除，但手术切除难度较大时，也应积极联合其他肿瘤局部毁损手段［如射频消融或（和）立体定向放疗等］，以达到NED状态。

2.肝转移初始无法切除，但经过一定的治疗，有望转为可以NED状态，且全身情况能够接受包括转移灶切除手术在内的局部治疗手段和高强度治疗的患者。这类患者的治疗目的主要是最大程度地缩小瘤体或增加残肝体积，应采用最积极的综合治疗，即转化治疗。

2.1 结直肠癌确诊时合并无法达到NED的肝转移

1）结直肠癌原发灶存在出血、梗阻症状或穿孔时，应先行切除结直肠癌原发病,继而进行系统性化疗（或加用肝动脉灌注化疗），并可联合应用分子靶向药物治疗（1b类证据，A级推荐），其中dMMR/MSI-H患者可选择免疫检查点抑制剂治疗。治疗后每6~8周进行肝脏超声检查和CT增强扫描并依据RECIST标准予以评估。临床重大决策时，建议MRI平扫及增强扫描。如果肝转移灶转变成可切除或有望NED时，即予以手术治疗或手术联合其他肿瘤局部毁损手段；如果肝转移灶仍不能达到NED，则继续进行综合治疗。

2）结直肠癌原发灶无出血、梗阻症状及无穿孔时可以行系统性化疗（或加用肝动脉灌注化疗），并可联用分子靶向治疗（1c类证据，B级推荐），其中dMMR/MSI-H患者可选择免疫检查点抑制剂治疗。每6~8周评估一次，如果转移灶转化成可切除或有望NED时，即手术治疗（一期同步切除或分阶段切除原发病灶和肝转移灶）或手术联合其他肿瘤局部毁损手段；如果肝转移灶仍不能达到NED，则视具体情况手术切除结直肠癌原发病灶，术后继续对肝转移灶进行综合治疗。此类患者也可选择先行切除结直肠癌的原发病灶，继而进一步治疗，具体方案同上。

2.2 结直肠癌根治术后发生的无法达到NED的肝转移：

1）采用5-FU+LV（或卡培他滨）联合奥沙利铂或（和）伊立替康的两药或三药方案作为一线化疗，并可加用分子靶向治疗，或联用肝动脉灌注化疗（1b类证据，A级推荐），其中dMMR/MSI-H患者可选择免疫检查点抑制剂治疗。对氟尿嘧啶类药物不耐受的患者可考虑使用雷替曲塞（2b类证据，B级推荐）。

2）在肝转移发生前12个月内使用过奥沙利铂为基础的化疗作为辅助治疗的患者，应采用FOLFIRI方案；化疗结束后12个月以上发生肝转移，仍可采用FOLFOX或CapeOX化疗方案，并可加用分子靶向药物治疗，或联用肝动脉灌注化疗（3a类证据，B级推荐），其中dMMR/MSI-H患者可选择免疫检查点抑制剂治疗。治疗后每6~8周检查肝脏超声、CT增强扫描予以评估，临床重大决策时建议MRI平扫及增强扫描，肝转移灶转为可切除或可以达到NED的患者，即应接受肝转移灶切除手术或手术联合其他肿瘤局部毁损手段，术后再予以辅助化疗；如果肝转移灶仍不能达到NED，则应继续进行综合治疗。

3）还有一部分患者，其肝转移灶可能始终无法切除或达到NED状态，但全身情况允许接受较高强度的治疗。对于这类患者是以控制疾病进展为目的进行治疗，应该采用较为积极的联合治疗。对于结直肠癌原发灶无出血、梗阻症状及无穿孔时合并始终无法达到NED的肝转移灶的患者是否应该切除原发灶目前仍有争议。因此，需要MDT综合考虑肿瘤和患者情况，进行个体化决策，是否切除原发灶。