产褥期女性急性腹痛的原因

在之前的推送中我们介绍了妊娠期及产褥期急性腹痛的内科和外科原因，本期推送将介绍产褥期女性急性腹痛的原因，需要注意，之前介绍的急性腹痛的所有内科或外科病因也均可见于产褥期女性。

01危及生命的病因

（1）坏死性筋膜炎：原因不明且随时间的推移迅速加剧的疼痛可能是坏死性筋膜炎的首发表现。患者可能出现弥漫性或局限性红斑，但部分患者可没有任何皮肤表现，出现剧烈疼痛是感染的唯一线索。除了疼痛和皮肤表现，发热、不适、肌痛、腹泻和厌食也可能在最初24小时内出现。感觉缺失可能会先于皮肤坏死出现，这可提示病变为坏死性筋膜炎而不是蜂窝织炎。当存在发热、毒性反应、软组织受累伴剧烈疼痛（在某些病例中疼痛程度与皮肤表现不相称）、捻发音、临床表现迅速进展及血清肌酸激酶水平升高等情况时，考虑这一诊断十分重要。应进行血培养，但确诊需要通过手术。

（2）腹腔间隔室综合征：对于剖宫产术后腹痛异常剧烈的女性，若还伴有腹部膨隆，应该考虑腹腔间隔室综合征。若不能早期诊断，该病可能致命。CT影像学检查显示肠壁增厚、隔膜抬高、下腔静脉塌陷以及黏膜强化和腹腔积血。确诊腹腔间隔室综合征需要测量腹腔内压力，为了诊断，应当放宽做该检测的标准。

（3）A组链球菌感染：A组链球菌（group A streptococcal infection, GAS）感染虽然罕见，但常危及生命。产后GAS感染有多种情况，都可迅速发生，轻可为轻度子宫肌内膜炎（不伴心动过速和白细胞增多），重则为暴发性子宫内膜肌坏死和死亡。临床表现会随分娩后时间的推移而出现些微变化。一项病例系列研究纳入了产后2日内感染GAS的患者，临床表现包括腹痛（58%）、脓性阴道分泌物（38%）和子宫压痛（31%）。31%的病例有胃肠道症状，包括腹泻、恶心和呕吐。全身性症状有发热（73%）、寒战（35%）和低血压（35%）。白细胞增多和心动过速不常见。显著白细胞增多、低血压和心动过速是发生链球菌中毒性休克综合征的征象，患者死亡率较高。但也可能出现白细胞减少，或者显著杆状核粒细胞增多（超过10%）而无白细胞增多。其他症状和体征包括：流感样综合征（发热、寒战、肌痛、恶心、呕吐和腹泻）、肾损伤、凝血病、肝功能障碍、成人呼吸窘迫综合征、软组织坏死，以及广泛性红斑状皮疹伴脱屑。应进行妇科检查；通过直接观察（或用窥器观察整个阴道和宫颈）可能发现阴道分泌物异常和/或会阴切开术部位感染。

02常见原因

（1）子宫复旧：位于中线的间歇性下腹部和背部疼痛是产褥期的常见正常症状，由高张性子宫收缩引起。一般来说，母乳喂养能加重疼痛，并且经产妇较初产妇更加严重。产后第1周结束时疼痛通常可缓解。

（2）尿潴留：阴道分娩（尤其是产钳助产）、硬膜外麻醉和剖宫产，在没有导尿的患者中均有出现产后尿潴留的报道。患者可能述耻骨弓上和腹部疼痛，并表现出不同程度的膀胱排空不全。检查时，由于膀胱过度增大，宫高可能远在脐部以上。

（3）子宫内膜炎：产褥期子宫内膜炎的诊断主要基于产褥期女性发热和子宫压痛的临床标准。支持该诊断的其他症状和体征包括恶臭性恶露、寒战和下腹痛。子宫可能柔软和复旧不全，这可导致子宫出血过度。出现脓毒症的情况并不常见。大多数病例发生在剖宫产后及分娩后1周内，但也有15%在产后1-6周发病。

（4）切口并发症：剖宫产切口的并发症包括血肿、血清肿、感染和切口裂开，这些也是术后腹壁疼痛的常见原因。诊断依据为体格检查时的特征性发现，诊断不确定时可采用超声检查腹壁。

03不常见原因

（1）卵巢血栓性静脉炎：卵巢静脉血栓性静脉炎（ovarian vein thrombophlebitis, OVT）女性患者通常在分娩后1周内发病。患者临床上呈现病容，症状可能有发热和受累静脉侧腹部、腰部或背部疼痛。盆腔压痛可能表明为OVT，也可能为其他诊断，如子宫内膜炎。可能出现恶心、肠梗阻及其他胃肠道症状，但通常轻微，这可有助于区分右侧OVT和阑尾炎、肾盂肾炎或其他病变。

深部脓毒性盆腔血栓性静脉炎女性患者通常在产褥期早期（一般在3-5日内）出现发热，但发病也有可能推迟至分娩后3周。患者通常不表现出临床病态，发热或寒战可能是仅有的症状。特别是没有腹部或盆腔压痛，从而有助于将该病与OVT相区分。应该进行影像学检查来评估盆腔血管情况，并寻找是否存在其他可能的病变。CT是首选的诊断性检查方式，但也可采取MRI；超声并不是很有用。

（2）艰难梭菌：艰难梭菌相关腹泻伴结肠炎虽然少见，但在产褥期女性中的发病率可能在不断增加。该病的轻度临床表现包括水样泻（24小时稀便≥3次），伴下腹痉挛痛、低热及白细胞增多，但也可出现重度或暴发性结肠炎。症状通常在最近应用过抗生素的情况下出现。若粪便检测发现艰难梭菌毒素或毒素基因呈阳性，即可确认诊断。

（3）出血：腹腔内或腹膜后出血可引起腹痛，但更常表现为血流动力学不稳定（心动过速、低血压或休克）。出血可能与剖宫产或阴道分娩时血管损伤有关，或者与遗漏的分娩时子宫破裂有关。

（4）急性结肠假性梗阻：术后一定程度的肠梗阻是腹部手术的正常生理反应，一般会消退且无严重后遗症。急性结肠假性肠梗阻是一种危及生命的肠梗阻，非常罕见，特征为结肠显著扩张而没有机械性梗阻，剖宫产比阴道分娩更容易在产后出现该病。只有排除了中毒性巨结肠或机械性肠梗阻后，才能诊断该病。

（5）妊娠相关的肝病：重度子痫前期、HELLP综合征和急性脂肪肝的肝脏表现可能在产褥期出现或首次被发现。

（6）耻骨联合分离：耻骨联合分离的临床表现包括耻骨弓上疼痛、压痛、肿胀及水肿，其疼痛可放射至腿、臀部或背部。负重时疼痛往往加剧，尤其在行走和爬楼梯时；床上翻身、抬起物品或从椅子上站起来也可能导致疼痛；一些女性诉在夜间痛醒。诊断依据为一些特征性的症状和体格检查结果：当双侧粗隆受压或髋关节屈曲、双腿外展时可诱发疼痛。罕见情况下，内检或外检时可在耻骨联合水平扪及凹槽。

（7）异物：行剖宫产后，对于存在非特异性腹痛、发热、恶心和呕吐等症状的患者，应该考虑残留器械或纱布海绵的可能性。但这些表现也可能在术后数年才出现，可通过放射影像学检查做出诊断。

（8）未被发现的内脏损伤：若剖宫产术中或产后绝育操作时发生泌尿生殖系统或胃肠道损伤而当时未被发现，则可能导致产后腹膜炎、肠梗阻或肠缺血的发生。

（9）腹腔内或盆腔脓肿：女性盆腔脓肿通常是盆腔炎性疾病的并发症，但也可见于盆腔手术后，或与腹腔内炎症或脓毒性病变有关。

（10）心肌梗死：虽然心肌梗死在孕龄期女性中十分罕见，但是晚期妊娠及产褥期早期女性发生该病的风险增加。危险因素包括传统的冠状动脉性心脏病危险因素，尤其是母亲的年龄超过35岁、糖尿病、高血压、吸烟、血栓形成倾向、产褥期出血和产褥期感染。患者常述胸部不适（在几分钟内出现），感觉位于前胸或上腹区域，且常放射至肩部、手臂、颌部或背部。还可能出现呼吸急促和恶心。动脉粥样硬化更常见于产前心肌梗死女性患者，而冠状动脉夹层更常见于围产期和产褥期。诊断急性心肌梗死的指导原则基本与一般人群相同，包括缺血性症状、心电图改变及心脏生物标志物升高。