陈建明教授案例：高龄女性取出曼月乐环后，如何备孕？

陈老师:您好！我有一个病人，42岁，因为子宫腺肌症，月经量太多，于前年上了曼月乐环，今年因为二婚，想再生育，但又不敢轻易取环，她这个月来监测卵泡，最大时14*13mm，曼月乐环的主要成分炔诺孕酮，它主要是抑制排卵，抑制子宫内膜的发育，使宫颈粘液变稠。那左炔诺孕酮有抑制卵泡发育吗？老师，下一步她怎么办，取环又担心月经量太多。基础性激素还没有做。

答：

                   陈建明 武警广东总队医院

                   宋朝晖 贵州省计生所

@台江县妇幼保健院张红花 张老师好！

你的问题是：

1、患者42岁，再婚拟取环后再生育；

2、患有子宫腺肌症，宫内放置曼月乐环2年，担心取环后经量增多；

3、本周期监测卵泡大小13×14mm，想了解曼月乐环是否抑制卵泡发育？

答复如下：

1、42岁女性，卵巢功能开始减退，部分人卵巢功能明显衰退；这个年龄段的女性，卵子质量差，子宫内膜容受性不足，怀孕不易，流产率高。虽然如此，但本人有生育要求，我们还是要尽量帮助他们，实现她们的生育夙愿。

卵巢储备功能的评估依次为年龄、基础阴道超声、抗苗勒管激素、性激素。

首先要了解卵巢功能。月经1-3天基础阴道超声检查，了解窦卵泡数；双侧卵巢11-20个窦卵泡（2-8mm为窦卵泡）正常，5-10个窦卵泡为卵巢储备功能不良；小于5个窦卵泡为卵巢反应低下。

月经期任一天检查抗苗勒管激素（AMH）2-6ng正常，0.45-2ng为卵巢储备功能不良，小于0.45ng为卵巢反应低下。

月经1-3天查基础性激素6项；42岁女性月经周期缩短至25天左右，早卵泡期查性激素要提前；正常FSH/LH5-10、E2 25-50ng、P小于0.9ng，PRL和T看参考值。FSH在卵巢功能减退的高龄女性中敏感性低，准确性不高，参考价值明显不如AMH。经常看到窦卵泡只有5个左右，FSH居然正常或略高。FSH对于窦卵泡正常的女性具有较高的参考价值。E2在卵巢储备功能不良中反应比FSH灵敏，E2的升高常常先于FSH出现，但要有同一天的阴超来佐证为什么E2升高。

如果生育力正常，月经干净后2-5天输卵管造影，了解输卵管通畅度。

丈夫检查精液。

综上所述，42岁的高龄女性生育力的评估非常重要，有生育力我们倾力助她圆梦，无生育力不要空耗时光、浪费钱财。

2、子宫腺肌症有轻中重之分，你担心的取环后又发生经量过多？只有取了环才知道。兵来将挡、水来土掩，见招拆招。子宫轻度增大只要卵巢功能尚可，取环后可在来月经的2-5天促排卵助孕，克罗米芬/来曲唑+HMG/FSH；子宫较大者可能需要每月注射达非林1支3.75mg，抑制子宫腺肌症导致的子宫过大，酌情连续注射1-3针后次月促排卵助或选择试管婴儿。

取环后常规检查CA125/CA199。

3、曼月乐放置在子宫后，由存放在垂直管中的左炔诺孕酮药物定量释放微量荷尔蒙。垂直管中的药物总量约是52毫克（mg），每天释放20微克（ug），作用于子宫内膜局部浓度很高，抑制子宫内膜生长，使月经量大大减少，明显缓解痛经；但左炔诺孕酮吸收入血少，一般不会抑制性腺轴、影响排卵，取环后即可恢复生育能力。本周期在宫内有曼月乐的情况下，检测发现有中等大小的卵泡，可以佐证曼月乐环在宫内不影响卵巢功能，但要排除13×14mm的“卵泡”不是残存的的卵巢囊肿。总而言之，42岁高龄再孕，时间紧迫，到了按月计算的窘迫时光，抓紧时间立即着手检查，争取早日圆梦。