胰腺纤维钙化性糖尿病

胰腺纤维钙化性糖尿病（Fibrocalculous pancreatic diabetes,FCPD）属于特殊类型糖尿病，好发于热带发展中国家营养较差的人群[1]，以胰腺内外分

泌功能同时受累、胰管结石、胰腺钙化及糖尿病为特征，临床表现可不典型，影像学检查多见胰管结石伴胰管扩张，国内文献报道较少，容易误诊误治。我院收治的1例胰腺纤维钙化性糖尿病，院外长期误诊为慢性胃炎及2型糖尿病，胰腺CT示实质内弥漫性点状和结节状钙化，现报告如下。北京301医院内分泌科邢清

1 临床资料

1.1 病例介绍

患者，男性，43岁，黎族。因“反复腹痛5年，加重伴腹泻2年，口干、多饮1月”于2012年4月收住我院。患者于2007年无明显诱因出现阵发性腹痛，以左上腹明显，向肩背部放射，不伴恶心、呕吐和腹泻，当地医院查血糖升高（具体不详），胃镜显示“慢性胃炎”，诊断为“慢性胃炎，糖尿病”，给予二甲双胍联合胰岛素（剂型及剂量不详）降糖和奥美拉唑抑酸等治疗。2010年之前腹痛仍时有发作，偶测空腹血糖最高为8.0mmol/L，餐后血糖不详。2010年后腹痛频率增加、程度呈逐渐加重的趋势，伴腹泻，为水样便（5-20次/日），表面可见脂滴，尤其以进食脂类食物时明显。2012年3月出现口干、多饮伴夜尿增多，血糖情况不详。发病以来消瘦显著，近两年下降约30kg。既往体健，否认长期木薯进食史；吸烟30年，约40～60支/日；饮酒20年，约合酒精量40-60g/次，2-3次/周，已戒酒3年；否认糖尿病家族史。体格检查：身高 168cm，体重 40kg，BMI 14.2 kg/m2。甲状腺未扪及，心肺（-），腹肌紧张，全腹轻压痛，无反跳痛，肝脾不大，双下肢无凹陷性水肿，双侧足背动脉搏动好。辅助检查：血常规示血红蛋白92g/L、红细胞计数3.25×1012/L，尿常规示糖1000mg/dl、酮体和蛋白均为阴性；大便潜血阴性；糖化血红蛋白16.3%，普通餐胰岛素释放试验：空腹和餐后2小时血糖分别为10.92mmol/L和39.14mmol/L，胰岛素分别为0.496mU/L和1.30mU/L；肝肾功能正常，总蛋白59.7g/L、白蛋白22.6g/L、总胆固醇1.54mmol/L、甘油三酯1.0 mmol/L；血清淀粉酶98.3U/L，脂肪酶117.2U/L；CEA 16.92 ug/L (0-5.0)、CA199 144.1 U/ml(0.1-37)； CT示胰腺实质内弥漫性点状和结节状钙化，未见胰管和胆总管扩张。

1.2 诊治经过：患者体型消瘦，以反复腹痛起病，病程中逐渐出现脂肪泻和血糖水平显著升高，胰腺CT示实质内弥漫性点状和结节状钙化，诊断胰腺纤维钙化性糖尿病明确。治疗上主要包括两个方面，首先是糖尿病治疗：三餐主食定量（100g,150g,150g），限制蛋白、脂肪类食物，增加膳食纤维，给予餐前诺和灵R8-10U，3次/日，睡前甘精胰岛素8-10U/次控制血糖；因患者不遵医嘱，饮食较随意，血糖波动大。其次是慢性胰腺炎的治疗：补充米曲菌胰酶片（880mg，3/日）、胰酶肠溶胶囊（600mg，3/日），蒙脱石散（3g，3次/日），腹泻症状无明显改善；加用盐酸小檗碱0.9g/日、盐酸洛哌丁胺4-6mg/日，腹泻次数减少至6-10次/日，体重较入院时增加5Kg。

1.3 随访记录:出院后电话随访3次，腹痛、腹泻时有加重，尤以进食肉类明显，间断服用中药（具体不详）治疗，腹泻次数8-15次/日；不规律使用胰岛素，血糖波动大。

2 讨论

胰腺纤维钙化性糖尿病是指继发于纤维钙化性胰腺炎(Fibrocalculous pancreatitis,FCP)的糖尿病，以胰腺内外分泌功能同时受累、胰管结石、胰腺钙化及糖尿病为特征； 1998年Mohan等将其命名为FCPD。FCP好发于热带发展中国家，目前发病人数最多的是印度南部，Mohan等[2]报道南印度金奈地区FCPD患病率为0.019%（1:5,200），占当地已确诊糖尿病患者的0.36%（1:276）。FCPD的确切病因尚不清楚，目前认为FCPD可能是遗传和环境共同导致的多因素疾病[3]，包括基因突变、进食木薯、营养不良、慢性感染及微量元素缺乏等。Hassan等[4]在印度人中的研究显示SPINK1基因突变N34S是FCPD的易感基因；Chowdhury等[5]发现：HLA-DQB1*0302 和 TNFc1与有遗传易感性的孟加拉国人的FCPD的发病有一定关系。Snabboon等[6]首次报道了丝氨酸蛋白酶抑制剂（Serine protease inhibitor, Kazal type 1, SPINK1）基因突变在东南亚地区的FCPD患者被检测到。但上述基因突变并不足以导致疾病的发生，环境因素可能起着更为重要的作用[3]。国内报道的病例[7-14]均表现为胰管结石，但未进行基因分析，是否存在上述基因突变还需要进一步的研究。

有关FCPD诊断标准，目前临床上达成的共识 [15]包括：1、多发生于热带国家或地区； 2、符合WHO制定的糖尿病诊断标准，3、存在慢性胰腺炎的证据即腹部X线片可见胰腺钙化或存在以下四点中的任意三点：1）、自幼反复发作性腹痛；2）、胰腺形态异常（超声、CT或内镜逆行胰胆管造影提示胰管扩张）；3）、脂肪泻；4）、粪便糜蛋白试验提示胰腺功能异常；4、除外酒精性或其它原因导致的慢性胰腺炎（Chronic pancreatitis,CP）。本例患者为热带住民，糖尿病诊断明确，有反复腹痛、脂肪泻的临床表现，影像学证实全胰腺实质弥漫性钙化，基本符合FCPD的诊断标准；但患者有饮酒史，因此，应除外酒精性CP引起的继发性糖尿病。酒精性慢性胰腺炎的诊断基于亚太标准[16]：日摄入酒精量>80g(男)或>60g(女)，持续时间超过2年,典型病史至少伴有如下表现之一：1.病理见CP组织学特征；2.影像学检查见胰腺钙化，包括胰管结石和胰腺实质钙化；3.内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）示胰管狭窄、扩张、不规则、粗细不均、串珠样改变等。本例患者间断饮酒，日酒精摄入量没有达到以上标准，酒精性CP的证据不足。

FCPD患者胰腺内、外分泌功能均可显著受累，胰液分泌障碍导致消化不良、脂肪泻；胰岛素缺乏时血糖波动大，虽然血糖升高明显，但极少出现酮症。关于酮症罕见的原因，可能与以下两方面饮食有关：1.由于脂肪消化吸收障碍、导致体脂储备减少，患者应激供能主要依靠糖原和蛋白质分解，因此极少产生酮体；2.由于胰腺广泛纤维化，导致a细胞凋亡进而胰高血糖素分泌减少，拮抗胰岛素的作用下降所致[17]。

通过该病例的诊治，我们的体会是临床上对于体型消瘦、胰岛功能差但无酮症倾向、脂肪吸收障碍的成年糖尿病患者应注意筛查FCPD；胰腺CT能清楚的显示胰腺的形态以及钙化程度，可作为常规的筛查手段。早期诊断对于FCPD的治疗至关重要，尤其是合并胰管结石者宜尽早外科治疗[14]，不仅可以保护胰腺内外分泌功能，改善营养状况，而且有利于血糖控制，延缓和减轻慢性并发症。血糖波动较大的患者应加强膳食管理，尤其是限制脂肪、蛋白质摄入，补充微量元素与维生素，适当配合胃肠外营养，建议餐前速效胰岛素类似物加睡前长效胰岛素类似物或胰岛素泵治疗，可以明显减少血糖波动，降低低血糖风险。对于胰腺外分泌功能受损导致的腹泻症状，在治疗上除补充大剂量胰酶制剂外，可联合阿片受体激动剂洛哌丁胺，减慢肠蠕动，抑制肠液分泌，从而减少腹泻次数，增加营养物质在胃肠道的吸收；盐酸小檗碱可减轻肠道充血、水肿以及炎症反应，联合使用可以加强止泻效果。

本病预后不良，国外文献报道FCPD确诊后平均生存时间为25年[18]，主要死亡原因为糖尿病肾病，其次为胰腺癌、营养不良、感染等。王静等[7]报道的10例FCPD有3例手术证实合并胰腺癌。本病例CEA、CA199明显升高，需警惕胰腺癌的发生，建议对确诊FCPD的患者密切随访，筛查恶性肿瘤。

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