保留功能的胃癌根治术（上）

随着人们健康意识的增加和医疗诊断技术的不断进步，早期胃癌的诊断率逐年上升,相关研究报道日本与韩国的早期胃癌发病率在60%以上，我国早期胃癌的每年新发病人数也高达5万,对于大部分早期胃癌患者，根治性手术具有良好的治疗效果，其5年生存率在90%以上。在达到手术根治目的的前提下，保留部分胃的解剖和生理功能，对于提高患者术后的生活质量具有重要意义。研究显示，对于高分化的早期胃癌，除局部的淋巴结清扫外，保证近、远端切缘距肿瘤边缘3cm即可达到根治性切除目的，这为胃功能保留手术的实施提供了理论前提。本文就早期胃癌发生的位置、神经保留、淋巴结清扫及腹腔镜的应用等技术要点对早期胃癌的胃功能保留手术作一综述。

一、上1/3早期胃癌的胃功能保留

上1/3早期胃癌应在达到肿瘤根治的同时，尽量保留远端胃的功能。传统的近端胃切除手术切除了贲门及食管下括约肌（lowesophagealsphincter，LES)，会导致严重的食道返流症状，文献报道传统的近端胃癌术后60%~70%的患者存在返流性食管炎表现。为了防止严重的术后返流性食管炎，有学者提出行全胃切除术。研究显示早期胃癌全胃切除和近端胃切除术的术后远期复发率与生存率相仿，但全胃切除术牺牲了远端胃的正常生理功能，会使患者术后发生营养不良及体重下降。相对于全胃切除术，近端胃切除术保留了正常胃肠道解剖结构和部分胃的功能，有利于术后营养的吸收。然而近端胃切除术后严重的食道返流症状是最棘手的术后并发症，也是该术式不能被广泛接受的重要原因。因此，在预防返流性食管炎的同时保留远端胃的解剖生理功能，是上1/3早期胃癌功能保留手术所关注的重点。为尽量保留部分胃脏器功能并减少对患者生活质量的影响，目前提出的术式包括保留贲门的胃切除术、管状胃、间置空肠、双通道等。

保留贲门及食管下段的胃切除术式，其优点在于保留了贲门及LES的抗返流作用。但是该术式不适用于已浸润至贲门部的胃癌和皮革型胃癌，术中需病理检查确保近端切缘无肿瘤浸润。而且对于贲门周围的局部淋巴结清扫，尤其是第2组淋巴结的清扫也是该术式存在争议的原因之一。国内学者报道，保留贲门的胃切除术符合根治术要求，在术后6个月、1年、2年分别作胃镜检查未见癌复发，1年生存率100％，2年生存率93.3％，长时间生存率待随访。日本亦有学者报道保留贲门的近端胃切除术术后5年生存率为100%，而传统近端胃切除术术后5年生存率为93%。可见，在严格遵循手术根治原则的前提下，保留贲门的胃切除术可以获得令人满意的预后。

管状胃成形术由ShiraishiN等于1998年首次报道应用于治疗近端早期胃癌，手术中切除近端2/3胃之后行20cm×4cm管状胃成形，并与食管残端吻合，见图1a。管状胃使食物快速通过，避免了食物的潴留，同时切除了大部分胃，减少了胃酸的分泌，客观上减少了返流的物质基础，能有效预防食道返流的发生。不足之处在于管状胃成形术存在较长的胃壁切缘，可能导致切缘出血及愈合不良，并且管状胃管腔过窄易导致吻合口张力升高，增加术后发生吻合口漏及吻合口狭窄的风险。

间置空肠术是于距离屈氏韧带下约20cm处切取15cm左右的空肠，保留其系膜和血供，间置空肠的远端与近端胃进行结肠后吻合，距吻合口10cm左右将间置空肠的近端与食管残端吻合，并将空肠残端闭合,见图1b。该术式能有效缓冲消化液的返流，且增加了残胃容量，患者术后进食量未明显减少，营养状况和生活质量均优于行食管残胃直接吻合的患者。相关研究表明，空肠间置组的返流性食管炎及烧心症状分别较直接吻合组减少42%和58%，且空肠间置组在吻合口瘘(1.8%)、吻合口狭窄发生率(3.5%)、体重增加值[（3.29±1.95）kg]和血红蛋白增加值[(2.94±8.29)mmol/L]方面均明显优于直接吻合组[分别为8.2%，14.3%，(0.35±1.12)kg和(0.85±7.64)mmol/L]。Harrison等]对98例近端胃癌患者行部分胃切除术和全胃切除术并进行比较，发现两者的5年生存率相仿（分别为45%和41%），可见近端胃切除术与全胃切除术有相同的长期疗效，并且近端胃切除由于保留了远端胃功能，对于改善患者术后生活质量有着重要意义。双通道法是在间置空肠基础上的改良。在距屈氏韧带下20~25cm处切断空肠，带血管弓远端空肠段经结肠后上提，与食管端侧吻合，距食管空肠吻合口下方约15cm处行空肠与残胃后壁侧侧吻合，然后距胃空肠吻合口约20cm处行近端空肠与远端空肠侧侧吻合，见图1c。文献报道行双通道法的患者术后返流性食管炎的发生率为4.65%，明显低于食管残胃直接吻合的患者（端端吻合为15.4%，侧侧吻合为37.8%）；术后6个月的体重减轻5.9%，相比于全胃切除术的16%有着明显的改善。但无论是间置空肠法或是双通道法，都存在操作复杂，吻合口过多的缺点。

在综合以上术式基础上，我们提出保留迷走神经肝支的管状胃食管侧侧吻合的改良术式，见图1d。其手术要点是：在腹腔镜下完成清扫，离断远端食管，通过剑突下小切口将全胃拖出，在腹外直视下行管状胃成形，确保管状胃的长宽比例，保留迷走神经肝支及胃窦部血供以保护幽门功能，并在腹腔镜下行食管-胃前壁侧侧吻合，在兼顾手术操作安全性和肿瘤根治彻底性的前提下，避免过度的全胃切除所导致的胃功能丧失及术后营养吸收障碍。该术式既可保留正常的消化道解剖结构及部分胃的生理功能，又可避免近端胃手术可能并发的严重食道返流，改善患者的生活质量。此外，通过腹腔镜辅助，既避免了全腹腔镜下管状胃成形效果不确切的缺点，又具有了腹腔镜手术创伤小、恢复快的优点，具有令人满意的近期和远期疗效。

二、中1/3早期胃癌的胃功能保留

对于中1/3的早期胃癌，传统多行远端胃切除。但在传统远端胃切除术中，伴随着幽门的切除、血管的处理和迷走神经的切断，患者的胃肠功能受到影响。保留幽门的胃切除术(pylorus-preservinggastrectomy，PPG)于1967年由Maki首次提出，最初作为治疗胃溃疡的手术方式。到了20世纪80年代，日本学者将其应用于早期胃癌的治疗。胃癌的PPG手术在保证根治性的前提下保留幽门和迷走神经，对于控制胃排空功能，防止倾倒综合征，减少胆汁返流，降低胆石症的发生率具有重要意义。PPG手术技术要点是：术中保留幽门下动脉和胃右动脉的第1分支以维持幽门部的血供；胃的近端切除线距离肿瘤上缘5cm，远端切除线距幽门括约肌近端3cm；保留迷走神经的肝支及幽门支以保证幽门的功能；No.5组淋巴结由于在早期胃癌中的转移率非常低，故予部分清除或不清除。此外，Hiki等]认为在保留幽门的胃切除术中，完全切除胃右静脉及幽门下静脉在术后会引起严重的幽门管水肿，在PPG中保留胃右静脉及幽门下静脉是必要的。近年关于PPG手术患者长期生存状况的报道逐年增多。Morita等对611例施行该手术的早期胃癌患者的回顾性分析结果显示：患者总体5年生存率达到96.3%；亦有研究显示，传统的伴有淋巴结清除的远端胃切除手术与PPG患者术后累计5年生存率分别为93.1%和92.3%，两者无明显差异。由此可见，PPG手术在保证肿瘤根治性与安全性的前提下，可以获得令人满意的长期生存率，达到与传统手术方式一样的治疗效果。

PPG手术通过保留幽门及胃侧的3cm胃窦区域，可维持食物在胃内的贮存及正常的胃排空过程，防止胆汁由十二指肠向残胃内的反流，抑制残胃炎及倾倒综合征的发生，有利于术后体重的恢复。亦有学者报道，术后短期的保留幽门组与传统胃切除术组体重变化相同；而长期来看，保留幽门组能较好地保持体重。Shibata等的一组研究结果显示PPG是安全的手术，且在控制胃的排空，防止倾倒综合征的产生方面具有良好的效果。此外，PPG术后患者胆结石的发生率显著低于远端胃切除患者，两者术后3年胆结石的发生率分别为0.0%和6.5%。但是，部分患者在PPG术后可能发生胃排空延迟。国外研究显示：PPG术后胃排空延迟的发生率为7.8%，显著高于传统的远端胃切除术组的1.7%。此外，迷走神经和幽门周围血管的保护也为淋巴结的清扫带来了困难，提高了手术难度。