基于血管内超声的腿部静脉性溃疡治疗的未来

基于血管内超声的腿部静脉性溃疡治疗的未来

武汉协和医院主院区血管外科：陈云飞蛤、喻成、Lyu（吕平）

国际上近来对基于血管内超声（IVUS）疗法治疗腿部静脉性溃疡（VLU）的未来进行了探讨。

活跃或康复的VLU患者可以有一个单一的主要的或多个起作用的静脉病变。浅表、穿支和深静脉瓣膜功能不全(VVI)以及深静脉闭塞疾病(即血栓形成后疤痕或外部压迫)可能是导致伤口不愈合的单一或共同原因。此外，患者和伤口的特殊因素可以作为促进VLUs形成和延迟愈合的附加因素。久坐不动的生活方式、小腿肌肉泵功能障碍、伤口感染和细胞衰老都可能阻碍VLU的愈合。尽管加压疗法是VLU治疗方法的一部分，但是患者的依从性和耐受性以及加压效果都存在很大差异。

最后，所有VLU都不相同。一个小的局灶性溃疡，溃疡床上有扩张的、功能不全的轴向浅表静脉，特别是无弥漫性皮肤损伤时，常在浅表静脉消融和相关VVI消退后愈合且不复发。四肢VLU和弥漫性、近周或全周硬化、炎症、淋巴水肿或脂肪皮肤硬化症，通常对轴向或穿支静脉消融治疗VLU无效，即使治愈，近期VLU的复发率也很高。这些患者常患有骨和股总静脉流出阻塞（IFOO），会影响VLU的愈合时间，必须进行治疗。

在过去的15年里，对IFOO在下肢慢性静脉功能不全(LECVI)和慢性静脉溃疡的病理生理学中的频繁作用的认识已经得到发展。有研究者曾根据CTA或MRA，对78名患有cCEAP 5＆6疾病的患者进行IFOO评估，发现37％的狭窄率为50％，而23％的狭窄度大于80％。女性，有DVT病史和深静脉系统返流，预测髂静脉有>80%狭窄。该报告表明，IFOO可能是VLU患者病理生理中常见的促成因素。随着在深静脉成像中常规使用IVUS，人们对这些cCEAP 6患者的IFOO的理解得到了扩展。IVUS对检测可能干扰正常髂静脉和股总静脉功能的各种闭塞性病变（即压迫，管腔内瘢痕、壁内瘢痕或两者结合）更为敏感。

大型队列研究的分析表明，临床CEAP 6 LECVI和IFOO的患者在用血管成形术和支架对IFOO进行治疗后，其VLU的治愈率达到了75％。但是，由于临床改善并不统一，因此尚不确定哪些VLU患者将从其IFOO治疗中受益。有报道称，在一项双盲随机对照试验中，经保守治疗未能达到VLU愈合的患者，50% IVUS诊断有髂静脉狭窄，在接受支架植入术后溃疡愈合率为90%，与之相比，采用持续最佳药物治疗的溃疡愈合率为40%。持续最佳药物治疗。尽管这种积极趋势没有达到统计学上的显着性，可能是由于II型统计误差，在置入支架的VLU患者中这种益处与现有文献一致。

VIDIO试验招募了100名cCEAP 4-6 LECVI患者进行多平面静脉造影(MPV)和IVUS评估以确定IFOO。IVUS在评估的300个静脉段（CIV，EIV，CFV）中有42％识别出明显的或股总静脉狭窄。

这些病变中有一半未通过MPV鉴定。在这些严重的LECVI患者中，50%的CSA狭窄被IVUS更频繁地诊断出来并导致使用支架治疗。与基线相比，整个患者队列在一个月后的修订的静脉临床严重程度评分（rVCSS）降低了，并持续了六个月（p <0.001）。更具体地说，接受了支架置入的VLU（即cCEAP 6）和IFOO患者与基线相比，在第1和6个月时VLU大小有所减少（p = 0.017），由于未发现IFOO而没有置入支架的VLU患者，尽管继续进行最佳药物治疗，但在6个月时并未改善（p> 0.05）。这表明IVUS指导的IFOO治疗可以很好地解决VLU患者的静脉病理生理问题，改善他们的LECVI并加速溃疡愈合。

尽管处于发展初期，但不断发展的静脉瓣膜技术仍需要IVUS进行精确的测量以及详细的、有时是实时的成像。尽管使用IVUS来规划和执行静脉瓣膜干预的策略仍在发展中，但过去十年的经验已经显示出IVUS在规划和执行深静脉内治疗方面的优势。有症状的LECVI患者的静脉瓣膜干预的未来可能始于cCEAP 5和6患者，这些患者的所有其他形式的LECVI均经过有限或不足的临床治疗。尽管IVUS在这一领域显然将发挥重要作用，但在未来几年内，这种深静脉成像的最佳应用将变得更加清晰。

现有文献和世界经验表明，IVUS引导的IFOO支架置入术可以促进某些患者的VLU愈合。对哪些患者需要评估具有临床意义的IFOO的了解正在发展，但似乎LECVI和溃疡、皮肤弥漫性病变和下肢软组织损伤的患者最有可能患有严重的中心静脉流出道梗阻。加压以及适当的浅表和穿支静脉消融后未能治愈其VLU的患者也可能患有IFOO。在IFOO的VLU患者中，早期IVUS引导支架置入术的潜在好处是可以加快溃疡愈合，减轻患者痛苦，降低与长期伤口护理相关的医疗费用并消除残疾的社会费用。目前的文献支持对慢性和复发性VLU患者进行IFOO和支架置入评估。但是，医学界仍存在对常规的IVUS引导的IFOO支架置入以促进VLU愈合的利益的质疑。为了改进VLUs的管理，需要进行一项前瞻性随机对照试验(RCT)，以检查与单独标准护理治疗相比，IVUS引导IFOO支架植入治疗的额外好处。

尽管许多血管介入医生相信在VLU患者中使用IFOO支架是有益的，但仍需要RCT来推动这一新的范式进入创伤中心、治疗指南和医保覆盖政策。尽管目前对IVUS引导支架植入的研究已经“将球推进到前场，但RCT将把球打进对方球门并改变这种模式。”