药物导致急性肾损伤的临床表现

肾脏是人体重要的解毒和排泄器官，我们服用的药物绝大部分要经肾脏排泄。肾脏局部药物浓度高，而且部分药物具有肾毒性，因此极易发生急性肾损伤（AKI）。急性肾损伤指突发(1-7d内)和持续(>24h)的肾功能突然下降，定义为血清肌酐（SCr）较基础值至少上升0.3mg/dl（26.5umol/L），表现为氮质血症、水电解质和酸碱平衡以及全身各系统症状，可伴有少尿（<400ml/24h或<17ml/h）或无尿（<100ml/24h）。根据病变部位和病因不同，急性肾损伤可分为肾前性、肾性（肾实质或肾血管疾病相关性）和肾后性三大类，其中药物最常导致间质性肾炎，以炎性细胞浸润、间质水肿、肾小管不同程度受损伴肾功能不全为特点，临床表现可轻可重，大多数病例均有明确的病因，去除病因、及时治疗，疾病可痊愈或使病情得到不同程度的逆转。

引起肾损伤的药物大致分类如下：（1）止痛药及非类固醇类药物：去痛片、扑热息痛、拜阿司匹林、吲哚美辛、保泰松、布洛芬等；（2）造影剂：泛影葡胺和欧乃派克(碘海醇)、碘普罗胺（优维显）等；（3）氨基糖苷类药物：庆大霉素、卡那霉素、链霉素、丁胺卡那霉素等；（4）马·兜·铃·酸类药物：中药关木通、汉防己、厚朴等；（5）抗癌药物：顺铂、丝裂霉素、甲氨蝶呤等；（6）抗真菌药物：两性霉素B等；（7）磺胺类药物：磺胺嘧啶、磺胺甲基异恶唑等；（8）免疫抑制药物：环孢素A、环磷酰胺等；（9）抗结核药：如利福平等；（10）青霉素族药物：甲氧苯青霉素、苯甲异恶唑青霉素、羧苄青霉素、氨苄青霉素等；（11）头孢类药物：头孢米星、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定等。其中临床上最常见的肾毒性药物是止痛药、抗癌药和中药。

止痛药可引起间质性肾炎、肾乳头坏死、肾功能不全等，这是由于止痛药抑制了前列腺素的合成所致。常见止痛药有阿司匹林、去痛片、扑热息痛、保泰松、罗非昔布(西乐葆或万络)等。

顺铂引起急性肾损伤的机制是使肾小管细胞凋亡或坏死。单次中、大剂量用药后，偶会出现轻微、可逆的肾功能障碍，可出现微量血尿。多次高剂量和短期内重复用药，会出现不可逆的肾功能障碍，严重时肾小管坏死，导致无尿和尿毒症。

一些植物性中药也可引起急性肾损伤。例如马·兜·铃·酸，有清肺降气、止咳平喘、清肠消痔等功能。现有研究表明，马·兜·铃·酸主要损伤肾小管上皮细胞。此外，主治行气止痛、健脾消食的木香也参与肾小管间质的损伤，进而导致急性肾损伤。

急性肾损伤的表现可有：1. 尿量明显减少2.液体平衡紊乱：由于盐和水排出减少致水、钠潴留，常常发生全身水肿、脑水肿、肺水肿及心力衰竭、血压增高和低钠血症。可有嗜睡，进行性反应迟钝，甚至癫痫发作。3. 电解质紊乱（1）高钾血症：是急性肾损伤最严重的并发症之一，也是少尿期的首位死因。（2）低钠血症：主要是由于水过多所致。（3）高磷血症。（4）低钙血症：由于GFR磷潴留，骨组织对甲状旁腺激素抵抗和活性维生素D3水平降低，常有口周感觉异常、肌肉抽搐、癫痫发作、出现幻觉和昏睡等，心电图提示Q-T间期延长和非特异性T波改变。（5）高镁血症：可引起心律失常，心电图示P-R间期延长。（6）低镁血症：常见于顺铂、两性霉素B和氨基糖苷类抗生素所致的肾小管损伤，可能与髓襻升支粗段镁离子重吸收部位受损有关。有时可表现为神经肌肉痉挛、抽搐和癫痫发作。4. 代谢性酸中毒：由于肾脏不能排出固定酸，常表现为深大呼吸。5. 消化系统：厌食、恶心、呕吐、腹泻、呃逆，常是尿毒症首要症状，病人误认为是消化科问题，至消化科就诊。约25%的患者并发消化道出血。6. 呼吸系统：可有呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、胸闷等，与体液潴留、肺水肿和心力衰竭有关。7. 循环系统：可有充血性心力衰竭、心律失常、心包炎和高血压等。8. 神经系统：可有昏睡、精神错乱、木僵、激动、精神病等精神症状，以及肌阵挛、反射亢进、不安腿综合征，癫痫发作等。9. 血液系统：可表现为贫血、白细胞升高、血小板功能缺陷和出血倾向，常常误认为是血液系统问题至血液科就诊。10. 营养和代谢异常：急性肾损伤患者常处于高分解代谢状态，蛋白质分解代谢加快，导致营养不良。11. 感染：是急性肾损伤患者常见和严重并发症之一，最常见的感染部位，依次为肺部、泌尿道。