经皮透壁动脉旁路移植对外周动脉疾病的实战效果

经皮透壁动脉旁路移植术(PTAB)对症状性外周动脉疾病的临床实战效果

——TIPS: 最后附1：使用DETOUR™系统进行全经皮透壁动脉搭桥疗法(PTAB)；附2：PTAB的适应症与禁忌症

外周动脉疾病(PAD)和由此导致的慢性肢体重度缺血(CLTI)的发病率在过去10年中均呈上升趋势。在这一疾病谱中，股腘动脉段非常常见。股浅动脉(SFA)疾病往往需要一系列的干预措施，从保守治疗到先进的血运重建技术再到开放手术。虽然血管成形术、支架置入术和斑块切除术提供了微创解决方案，但开放手术旁路术仍然是金标准。然而，它可能带来更高的费用和围手术期发病率。因此，它通常用于TASC C和D级病变，以及CLTI、广泛或复发性疾病、血管腔内介入治疗失败或远端流出不良的患者。

采用DETOUR™系统(Endologix)的经皮透壁动脉旁路移植术(PTAB)将传统的开放式旁路移植术与微创技术相结合，解决了长段SFA和腘动脉闭塞，从而避免了与开放式治疗相关的风险和住院费用。

来自Endologix的DETOUR系统代表了复杂SFA疾病治疗的重要进展。DETOUR的设计旨在提供一种创伤较小的解决方案，其疗效与开放搭桥相当，它利用独特的血管腔内方法创建了延长节段的股动脉搭桥，有可能减少并发症并缩短恢复时间。对于合并长节段(≥20 cm)、重度钙化性慢性完全闭塞、传统血管腔内治疗反复失败或预计失败，或不适合开放手术的股腘动脉闭塞的复杂SFA患者，该系统提供了额外的治疗选择。

来自米国宾西法利亚的血管外科医生介绍了两个典型病例的PTAB

病例1：一名70多岁女性因右下肢疼痛、麻木和足部缺血性伤口2周就诊。该患者的病史对于严重的多节段PAD和右下肢3次失败的血管腔内介入治疗具有重要意义。患者近期接受了右股总动脉(CFA)至膝下腘动脉搭桥术，并伴有原位静脉感染，需要结扎/切除移植物。术前踝肱指数(ABI) 0.42，腘动脉无多普勒血流信号。血管造影显示股腘动脉旁路移植血管闭塞，重度钙化的细小SFA伴长段多节段闭塞，远端重建在P2水平，有两条胫血管流出道(图1-1)。

图1-1：同侧CFA血管造影显示膝关节处孤立腘动脉重建，胫血管显影不良。

使用亲水性导管和导丝穿过先前放置的AFX移植物(Endologix)。将8-F鞘从对侧CFA推进，并在目标肢体的胫后静脉和胫后动脉建立经皮通道。ENDOCROSS装置(Endologix)从右侧近端SFA推进至右侧近端股静脉。然后将0.014英寸的Glidewire导丝(泰尔茂介入系统 [Terumo intervention Systems] )推进至静脉并穿出体外。近端吻合口的球囊血管成形术使用5- X 40-mm的Serranator球囊(Cagent Vascular)完成。

将ENDOCROSS装置通过远端股静脉推进至P3水平，同时将微圈套导管通过胫后动脉推进至拟定的再入部位(图1-2)。装置向前推送。ENDOCROSS成功接合圈套器导管，导丝通过足动脉鞘穿出体外。这种“贯穿”的通道允许对远端动脉循环进行治疗。对远端吻合口进行扩张，将0.035英寸的Versacore导丝(Abbott)推进至胫血管循环，完成导丝交换。三枚TORUS™支架(Endologix)被序贯放置在预定的节段，包括非常纤维化和钙化的近端SFA和远端靶区。由于残留病变，扩张远端腘动脉段，完成血管造影显示足部血流(图1-3)。

图1-2。使用ENDOCROSS装置进入P2段腘动脉后进行血管造影，显示两支血管流向足部。

图1-3。TORUS支架成功放置后完成下肢血管造影，显示胫血管通畅。

患者出院并接受双联抗血小板治疗(DAPT)。患者计划在术后10日进行第4趾截趾，在3周随访时足趾已愈合。4个月时，患者否认右腿不适，ABI改善至0.62。

病例2: PTAB治疗SFA支架置入失败伴跛行

一名55岁左右的PAD患者在接受双联抗血小板治疗上接受了双侧SFA支架治疗，并有其他重要病史，主诉左下肢跛行。检查显示足部搏动不可触及，但没有伤口或坏疽。血管造影证实左侧远端SFA支架闭塞并有重度钙化(图2-1)。CFA通畅，膝上(ATK)腘动脉段重建，通过胫前动脉和胫后动脉两支血管流出。顺行尝试穿过闭塞的支架失败，逆行足动脉入路也是如此。血管重建方案包括外科股动脉- ATK腘动脉旁路移植术；然而，患者希望尽早恢复工作并采用微创方法。鉴于既往血管腔内治疗失败，最终选择PTAB作为再血管化策略。

图2-1：初始血管造影显示左远端股浅动脉支架闭塞。尽管使用传统导管技术进行了尝试，但使用顺行和逆行方法均未能穿过闭塞段并再入。

在导管室，病人被给予清醒镇静。超声引导下行对侧CFA入路和同侧胫后静脉入路。将8-F鞘置入左髂外动脉远端。使用ENDOCROSS装置建立SFA与股静脉近端吻合。将0.014英寸的导丝推进到静脉，用6-F圈套器捕获导丝，并通过胫后静脉鞘穿出体外。

采用4 × 40 mm普通球囊血管成形术(POBA)对近端吻合口进行扩张，然后将ENDOCROSS推进至腘静脉水平。在P2腘静脉段，膝上方3 cm处建立远端吻合口，并用4 × 40 mm的普通球囊和4 × 40 mm的Serranator球囊进行扩张(图2-2和图2-3)。将导丝换成0.035英寸，300 cm的导丝，从远端开始重叠放置TORUS支架，最后一个放置在SFA起始处(使用6 × 200 mm, 6.7 × 200 mm和6.7 × 150 mm支架)。后扩张采用7- X 200-mm POBA重叠扩张。总手术时间102 min。

图2-2。采用定位于腘静脉内的Endocross装置对重建腘动脉进行血管造影。通过旋转C臂将动脉叠加在静脉上有利于远端透壁吻合的建立。

图2-3。使用4毫米球囊成熟远端吻合。

完成血管造影显示TORUS支架通畅，两支血管持续流出(图2-4和图2-5)。术后检查发现可触及胫前和胫后搏动。患者确实有小腿肿胀和轻度不适，通过利尿和压迫保守治疗。

图2-4。完成后血管造影显示TORUS支架的近端范围和股深动脉通畅。近端支架移植物的理想位置是TORUS支架的无覆膜部分略微重叠股深动脉起始部。

图2-5。完成后血管造影显示完美的PTAB中间部分。背景可以看到闭塞的SFA支架。

患者术后第1天出院，接受双联抗血小板治疗，并继续服用利伐沙班10 mg 30 d。术后2周患者恢复工作。10个月随访时，患者无症状，无跛行。

采用DETOUR系统的PTAB是治疗长节段、复杂SFA或TASC D病变的一种创新选择。这种独特的腔内治疗方法利用股静脉作为TORUS支架移植物的导管来绕过病变。这里的病例表明，PTAB对于患者在不同情况下是一种有效的治疗。

病例1展示了PTAB在保肢和以静息痛和缺血性溃疡为特征的远端病变中的效用。该患者有多次失败的血管腔内介入治疗和静脉旁路并发症，由于伤口愈合不良而加剧。在DETOUR系统辅助下，PTAB成功恢复了截肢创面的血运，缩短了截肢创面愈合时间。ABI改善后，患者仍无症状。

病例2是一名年轻的PAD患者，有严重的跛行，SFA支架堵塞，患者曾多次尝试通过病变，但失败。因此，血运重建的选择仅限于开放旁路手术。然而，患者希望采用微创方法迅速恢复正常活动。因此，经皮微创入路PTAB是一种理想的治疗策略。手术时间和住院时间短，恢复顺利。该患者能够早期重返工作岗位，且无症状。

采用DETOUR系统的PTAB克服了传统方法的局限性，代表了复杂PAD治疗的发展。对于血管腔内治疗失败或不适合开放股腘动脉介入治疗的SFA患者，DETOUR系统为医师和患者提供了一种额外的治疗选择。

附1：

使用DETOUR™系统进行全经皮经壁动脉搭桥疗法

在透视的导引下，DETOUR系统创建一个穿过股静脉的股腘旁路，将血流从股浅动脉（SFA）畅通输入腘动脉。

DETOUR系统由ENDOCROSS™装置和TORUS支架移植系统组成。

ENDOCROSS装置

ENDOCROSS装置是一种弹簧加载的双导丝输送工具，使用0.025“镍钛诺针，直径为15毫米，以创建动脉-静脉-动脉通道。

TORUS支架移植物

TORUS支架从腘动脉置入股静脉，从股静脉置入股浅动脉。

TORUS支架的设计具有径向强度，可以抵抗吻合部位的受力。