急性肠系膜缺血首选逆行开放肠系膜动脉支架植入

急性肠系膜缺血首选逆行开放肠系膜动脉支架植入

武汉协和医院主院区血管外科：陈云飞、传奇、德富、Lyu（吕平）

逆行开放肠系膜动脉支架植入术是治疗急性肠系膜缺血的首选方法

摘要

目的

对于急性肠系膜缺血(AMI)患者，逆行开放肠系膜动脉支架植入术(ROMS)是传统旁路移植术的替代方案。然而，比较ROMS与其他开放手术入路的结果的数据很少。本研究代表了最大的单一机构的ROMS经验，目的是比较ROMS和传统肠系膜旁路手术的结果。

方法

所有在2008年至2019年期间出现AMI的患者以及接受过ROMS或肠系膜旁路治疗的患者都被包括在这项研究中。比较了患者、手术和结果变量。旁路和ROMS患者采用单变量统计进行比较。

结果

本研究共纳入34例AMI需要旁路的患者;16例行肠系膜旁路手术，18例行rom手术。ROMS患者往往比旁路手术患者年龄更大，并且有更高的共病率。旁路手术患者更有可能有慢性肠系膜症状史(68.8% vs 27.8%;P = .019)。旁路程序花费的时间也比ROMS程序长(302 vs 189分钟;P & lt;. 01)。大部分的ROMS程序不是在复合手术室进行的(77.8%)。在一年内，一个支架内血栓见于ROMS患者，需要稍后肠系膜旁路。在旁路组，一个导管血栓形成，最终导致围手术期死亡，一个旁路吻合口狭窄，需要血管成形术。在其他方面，两组间的并发症、未预期的再干预和死亡率相似。

结论

ROMS术后的并发症、再干预和死亡率与AMI的肠系膜旁路手术相似。考虑到在传统手术室进行这些手术的术后效果和能力，但手术时间明显缩短，在手术操作舒适的紧急情况下，ROMS应被考虑为一线选择。

讨论

本研究是第一次比较ROMS和肠系膜旁路术在急性肠系膜缺血（AMI）患者中的疗效。在这个系列中，作者描述了34个连续的患者出现在一个单一的机构与血栓病因AMI。在我们的实践中，在治疗急性肠系膜原位血栓中，ROMS比旁路手术更常见。

在AMI的背景下，关于ROMS的报告有限，而且这些报告大部分是小病例系列。2007年，Wyers等人描述了6名在急性情况下经皮血运重建失败后接受ROMS手术的患者。在这篇论文中，作者报道了在13个月时50%的一期通畅率。随着这项技术变得越来越熟悉，报道的一期通畅率也增加了。例如，Oderich等人报告2年的一期通畅率为76%，而在同一机构最近的一份报告中，Roussel等人报告1年的一期通畅率为92%。对技术的熟悉导致了更广泛的适应症。最近的研究报道了ROMS技术在AMI经皮血管腔内治疗失败后的直接血运重建尝试。在这项研究中，我们描述了18个ROMS手术的结果与肠系膜旁路相似。一个病人因为血栓形成的支架需要再介入治疗，存活患者2年的一期通畅率为87.50%，这与最新的文献相似。此外，尽管存活的旁路手术患者的一期通畅率较低(66.67%)，但差异无统计学意义。同样，Scali等人报道了一系列因AMI而接受主动脉-肠系膜上动脉旁路手术的患者。1年的一期通畅率为82%，再干预率为12%。

在ROMS组，有出血并发症的4名患者中，有3人接受双重抗血小板治疗和肝素滴注。三人最终都在华法林的治疗下安全出院。剩下的病人服用阿司匹林和氯吡格雷。旁路组3例出现出血并发症的患者中，1例单独服用阿司匹林，1例同时服用阿司匹林和氯吡格雷。剩下的1例病人在肠系膜旁路术后不久死亡，因为出血与严重的凝血障碍，并且从未开始抗血小板治疗或抗凝。大多数这些术后出血并发症是由于积极的术后抗凝和抗血小板策略。然而，鉴于血栓形成和再发肠系膜缺血的危险是可怕的，这些患者需要积极的抗血小板治疗或抗凝治疗。作者建议对ROMS至少采用双重抗血小板治疗，对肠系膜搭桥术至少采用阿司匹林。

尽管ROMS手术的通畅率多年来有所改善，并且在急性情况下已被证明与肠系膜旁路手术的结果相似，但死亡率仍保持不变。据报道，无论何种治疗方式，AMI后的死亡率在43%至57%之间。与目前文献相似，我们的住院死亡率分别为43.75%和38.89%，而2年死亡率分别为62.50%和55.56%。持续的高死亡率可能是由于诊断的不可避免的延误和这些病人病情的迅速恶化。Eslami等人也看到了类似的结果，他们报告说，尽管用于治疗肠系膜缺血的血管腔内技术增加了1.45倍，但在对全国住院病人样本的回顾中，死亡率保持不变。ROMS在理论上是有好处的，包括在重病患者的情况下进行快速血运重建，同时保留了在血运重建前后评估患者腹内肠道的能力。

此外，ROMS允许血运重建，同时避免在腹膜炎的情况下使用假体移植物。到目前为止，在ROMS手术后还没有任何移植物感染的报告。在这个系列中，两组患者术后脓毒症的发生率相似，腹腔内感染的发生率几乎相同。虽然在潜在感染区域减少假体材料的数量可以降低术后感染率，这在逻辑上是合理的，但在本系列中并没有看到这一点。

多项研究表明，手术时间对患者死亡率有不利影响。因此，比较手术的持续时间作为预后的预测因子是很重要的。在这项研究中，ROMS的手术时间几乎是旁路手术时间的一半。这是第一个报道ROMS和肠系膜旁路手术时间差别的研究。对于AMI患者，缩短手术时间对手术室外的复苏非常有益。在这项研究中，手术时间与死亡率无关(P = .796)。这项研究没有足够的证据证明，较短的手术时间与较低的死亡率有关;然而，文献中有大量证据表明情况并非如此。因此，尽管这项研究并没有特别支持这一主张，但ROMS对降低手术时间可能有好处。此外，本系列的大部分ROMS手术不是在复合手术室进行的，而是在主手术室用C臂进行的。根据作者的经验，在复合手术间里执行ROMS和使用便携式C臂没有区别。事实上，当血管外科团队被叫到普通外科手术室评估肠系膜缺血时，C臂是一个有用的手术辅助手段。ROMS是一种替代肠系膜旁路手术的可行方法，可减少手术时间，但效果相似。手术时间和死亡率在ROMS后没有明显改善。

然而，所有失败的ROMS手术都发生在2011年至2014年之间，这表明，如果对该方法有更多的熟悉，成功的几率可能会提高。这很可能反映了病人选择的改善。如果有更多的使用ROMS的经验，结果可能会改善，显示出比旁路手术的死亡率优势。

根据我们在ROMS方面的经验，我们开发了一系列技术明珠，以协助手术成功。根据作者的经验，ROMS最适合于狭窄性病变。开通SMA闭塞有解剖内脏周围主动脉的风险，而且通常需要更多的时间，从而取消了减少手术时间的好处。然而，以下方法可以提高再通闭塞病变的技术成功。在控制了SMA后，我们用微穿刺针开始操作，在SMA的正常部分放置一个微穿刺鞘(4F或5F)。其次是亲水性导丝，类似于用于治疗慢性外周动脉闭塞的导丝。导丝穿过闭塞段的可能性很大，因为穿越距离接近穿入点。在慢性完全闭塞的情况下，确定导丝在主动脉内是非常重要的。一旦我们确定了导丝在主动脉内，我们就扩张通路，继续进行血管成形术和支架放置，使用更大的鞘。在大多数病例中，C臂被置于60- 90度的左前斜位。为了改善控制和改善支架的准确位置(在主动脉中突出2-5毫米)，我们偶尔会在进入股动脉后使用人体“牙线”技术（*，后附背景信息）。从股动脉血管鞘中将套圈捕获的导丝固定在鞘外。我们可能需要在放置支架前扩张慢性完全性闭塞。我们尽量保留侧支，特别是胃十二指肠动脉。

虽然我们的研究是第一个报道肠系膜旁路和ROMS治疗AMI的结果，但它的样本量小。AMI是一种相对罕见的临床存在，大多数描述ROMS和旁路的单机构系列都受到样本量小的限制。不可能进行适当的随机试验来完全比较这些疗法。此外，这个系列代表了在繁忙的三级转诊中心的经验。许多患者是在初次血运重建失败后从医院外转来的。因此，本研究的普遍性可能局限于具有类似经验的中心和患者群体。尽管有这些局限性，我们认为我们的观察是有效的。

结论

在AMI的情况下，ROMS术后的并发症、再干预和死亡率与肠系膜上动脉旁路手术相似，但在并发症和死亡率上无统计学差异。鉴于相似的结果以及能够在较短的手术时间内在常规手术室中执行这些手术的能力，当外科医生感到舒适地执行该手术并且病变适合于复合技术时，可以考虑在急性情况下使用ROMS。我们所有处理肠系膜缺血的外科医生都对此手术感到满意。

附: 日本Kawajir教授与人体“牙线”技术（the body floss technique）

对于主动脉弓部受累的主动脉夹层患者，一般采用杂合“象鼻”手术方式，即一期心脏直视下处理主动脉根部并放置“象鼻”血管，配合二期腔内修复术。

在现有的腔内修复术中，对于覆膜支架的置入方式，需要从股动脉逆行放置导丝进入上述“象鼻”血管的远端从而引导支架的释放。

然而，“象鼻”血管远端易被挤压坍塌，或者一期手术时未被放置到精确位置，这样使得导丝很难逆行进入。为解决这一问题，导丝顺行放置方式应运而生，因其形似一根牙线贯通肱动脉和股动脉，又称为人体“牙线”技术。来自日本的Kawajir教授首先报道了这项技术，并发表在The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 上。

首先，从右侧肱动脉放置6F血管鞘，从肱动脉管鞘送入直径0.032英寸的亲水性导丝至主动脉弓部并顺行通过“象鼻”血管直至腹腔干水平。同时，从左侧股动脉置入鹅颈套圈，在腹腔干水平套住导丝，至此人体“牙线”形成，可从两端拉拽“牙线”导丝。