抗炎在治疗深静脉血栓中的潜在价值

抗炎在治疗深静脉血栓中的潜在价值

深静脉血栓形成(DVT)是一种相对常见的疾病，与早期和晚期并发症相关。肺栓塞是DVT的严重早期并发症，病死率高。静脉血栓栓塞(VTE，即DVT和肺栓塞)每年影响约40万人，其中20-50%的患者将在两年内发展为晚期并发症，即血栓形成后综合征(PTS)。PTS是一种慢性疾病，其体征和症状包括腿部肿胀、皮肤改变、疼痛和慢性溃疡。因此，PTS对生活质量有重大影响，尤其是对于重度PTS患者。

抗凝治疗通过预防血栓扩展、肺栓塞和DVT复发，显著改善了DVT患者的急性期结局。数类药物(最近的是口服直接抗凝剂[DOAC])的相继研发明显改善了接受治疗的患者的生活质量，但它们的使用与显著的出血风险相关。此外，仍有未满足的治疗需求，特别是在PTS的发生方面。血栓形成的急性期及其临床管理对这种晚期并发症DVT的发生有重大影响。特别是血栓溶解和血管壁瘢痕化在PTS的发病机制中起着关键作用。

因此，更好地了解DVT的病理生理学对于开发新的治疗方法至关重要。现在已经明确，除了Virchow三联征(血流紊乱、高凝状态和血管壁改变)之外，炎症在触发DVT中也发挥关键作用。脓毒症、全身性感染、癌症、创伤和手术等几种与炎症相关的临床情况均与VTE风险增加相关。炎症可能也参与了PTS的病理生理过程，尤其是在纤维化静脉损伤、不完全再通和瓣膜功能不全中，这些都是导致DVT后静脉系统压力升高的原因。

凝血激活和炎症密切相关，因为一些细胞和血浆相关因子参与了这两个过程。事实上，单核细胞可表现出可诱导的组织因子，并构成促炎细胞因子的主要来源。血小板含有多磷酸盐，可作为促炎介质和接触系统激活剂。最近的研究表明，多形核中性粒细胞可以产生中性粒细胞胞外诱捕网(neutrophil extracellular traps, NET)，而后者具有高度的促血栓形成作用。

炎症参与DVT和PTS的病理生理过程

在VTE中，炎症反应参与了血栓形成、血栓机化和静脉再通过程。

血栓形成和机化

内皮细胞是DVT病理生理过程中的关键因素。在静息状态下，内皮通过几种抗凝系统成分(如蛋白C系统受体[血栓调节蛋白(TM)和内皮细胞蛋白C受体]、组织因子途径抑制物和糖胺聚糖)的表面表达发挥抗血栓作用。此外，内皮具有抗凝性质，并通过阻止血液与促凝血的内皮下细胞之间的接触发挥物理屏障的作用。然而，内皮活化导致从抗凝表型向促凝表型转变。包括促炎细胞因子(如肿瘤坏死因子- α)在内的几种激动剂可激活内皮。

激活后，内皮细胞表达多种黏附分子;这些包括E-选择素和P-选择素参与白细胞滚动，以及ICAM-1和VCAM-1导致白细胞粘附和跨内皮迁移。白细胞和血小板的黏附似乎对血栓形成的发生和传播至关重要，而且有几种配体(例如白细胞上的Mac-1和血小板上的GP1b α)参与细胞募集到损伤部位，这一点可以从缺乏Mac-1或表达Mac-1且GPIb α结合位点突变的小鼠中血栓形成延迟得到证明。

血管壁的白细胞浸润与细胞因子和趋化因子产生相关，而细胞因子和趋化因子进而促进炎症、内皮细胞活化和凝血。事实上，促炎细胞因子可诱导内皮细胞和单核细胞产生组织因子(TF)，从而导致血栓形成。

白细胞(包括中性粒细胞)被迅速吸引并滞留在血栓形成部位。最近出现了“免疫血栓形成”(固有免疫系统和凝血激活之间的相互作用)的概念。特别是有研究表明，中性粒细胞可以通过释放NETs促进血栓形成。

NET形成过程(也称为NETosis)可由几种刺激因素促进，尤其是循环病原体。在这种情况下，NET有助于血栓形成，从而固定病原体。然而，NETosis的其他触发因素包括细胞因子和活化的血小板。除了参与抗感染，NET还可在非感染环境中促进血小板活化和血栓形成。

鉴于NET对纤维蛋白溶解具有抵抗性，在PTS的病理生理过程中，NET可能参与了血栓溶解的障碍。有趣的是，NET可以被DNA酶降解并被肝素分解；后者可以中和NET破裂时释放的组蛋白的有害影响。此外，NETosis可被阿司匹林和非甾体抗炎药(NSAIDs)抑制。

最近有报道称，存在于血小板致密颗粒中的促炎介质无机聚磷酸盐可通过接触系统触发凝血，这再次强调了凝血和炎症之间强烈的相互关系。

血栓消退和血管瘢痕形成

包括纤溶和基质重塑在内的多种机制参与了血栓溶解和伤口愈合。血栓消退的性质和时间进程可能对PTS的发生有重要影响，因为不完全再通与更严重的PTS相关。

炎症，特别是通过白细胞募集到血栓和血管壁的炎症，在血栓溶解中也有重要作用。这些细胞除了通过NETosis在血栓形成中发挥上述作用外，还参与血栓溶解和血管伤口愈合。

中性粒细胞通过尿激酶释放促进纤溶，通过产生胶原酶和基质金属蛋白酶-9 (MMP-9)促进血管修复，两者均参与组织重塑。在缺乏CXCR2(小鼠CXC趋化因子的主要受体)的小鼠模型中，血栓排列紊乱，白细胞浸润减少，即参与血栓形成早期步骤的多形核中性粒细胞减少，但参与后期步骤的单核细胞也减少。有趣的是，血栓消退也受到影响。

巨噬细胞来源的MMP9尤其参与了血栓的溶解。在血栓消退的小鼠模型中，发现MMP-9在DVT后的几天内在血栓和血管壁中的表达显著升高。有趣的是，MMP9失活对血栓的消退和血管壁弹性的恢复有显著影响，在MMP9敲除的小鼠中观察到更大的血管壁顺应性。

MMP9的失活也导致更多的巨噬细胞浸润到血栓中，并且在血栓消退期间胶原和弹性纤维的硬度相对降低，这使得MMP9成为一个潜在的有价值的治疗靶点。

DVT的炎症相关生物标志物

鉴于炎症在血栓形成、组织和降解中的作用，研究者们一直在寻找炎症的生物标志物，以期更好地理解DVT的病理生理学，并预测DVT的发生和转归。因此，大量炎症相关因子——包括传统生物标志物(如CRP、sP-选择素、sICAM、IL6和其他细胞因子)和更特异的标志物(MMP和NET)——已被评估为血栓消退的指标和/或PTS的预测标志物。DVT的炎症相关生物标志物包括：

细胞因子和可溶性粘附分子

基质金属蛋白酶(MMP)

NETosis的标志物

通过靶向炎症来预防PTS

鉴于(i) DVT期间凝血和炎症之间的相互关系，以及(ii)急性期反应对血栓形成、机化和溶解的影响，将炎症作为治疗DVT的潜在靶点是合理的。在DVT发生后数小时或数天内对炎症的抑制也可能产生更长期的影响，尤其是对PTS的发生。事实上，前3个月的抗凝强度影响PTS的发生，而后3个月的抗凝强度不影响PTS的发生，这一发现强调了DVT之后早期阶段的重要性。因此，一些抗炎药物已被测试其减少PTS发生的能力。

抗炎药

有趣的是，使用非阿司匹林类NSAID(主要抗炎药类别之一)与VTE风险增加1.8 ~ 2倍相关。然而，必须谨慎解读这些结果；特别是，不能排除以下可能性：这些研究中的NSAID是用于治疗与VTE风险较高相关的基础疾病。此外，NSAID治疗与PTS的发生无关。

他汀类药物具有多效作用，包括抗血栓和抗炎活性，因此也被认为是DVT的辅助治疗。据报道，他汀类药物治疗确实可以减少DVT的发生，但这些结果在文献中存在争议。他汀类药物在啮齿动物血栓模型中也显示出抗炎作用，证据如下：

(i)几种炎症生物标志物(包括细胞因子、sP-选择素)水平降低，(ii)中性粒细胞和巨噬细胞浸润，以及(iii)血栓或血管壁内瓜氨酸化组蛋白3(H3Cit)水平降低。此外，观察到血栓加速消退和较少的dvt引起的静脉壁瘢痕，提示他汀类药物对PTS的发生有保护作用。

最后，一项临床试验评估了瑞舒伐他汀与低分子肝素(LMWH)贝米肝素的联合应用；随访3个月后，接受他汀类药物辅助治疗的患者CRP水平和PTS发生率显著降低。然而，这些初步结果必须在大型临床试验中得到证实。

TIPS: NET是由DNA、组蛋白和抗菌蛋白组成的网状结构，更详细一点来说，NETs是以DNA为骨架，其间镶嵌有组蛋白（主要是瓜氨酸化组蛋白3，CitH3），中性粒细胞弹性蛋白酶（neutrophil elastase, NE）、髓过氧化物酶（myeloper⁃oxidase, MPO），抗菌肽(LL－37)，丝氨酸蛋白酶等。所以关于NETs的检测也都是围绕这些主要组成成分展开。

P-选择素在静脉血栓形成病理生理学中的关键作用促使研究人员评估抑制该通路的不同方法。事实上，P-选择素/PSGL-1抑制策略已在灵长类动物髂股DVT模型中进行了评估，但结果不确定。虽然在治疗动物方面，抗体与LMWH依诺肝素同样有效，但这种效果与炎症的相对减少或静脉再开放的改善无关。然而，抗PSGL -1抗体的使用不应与出血风险增加相关，尽管这一点仍有待证实。

同样，利用特异性适配子抑制P-选择素和PSGL-1之间的相互作用似乎可减少DVT对静脉壁纤维化、静脉再通和瓣膜功能造成的有害后果，这提示这种方法抑制了PTS的发生。然而，P-选择素的抑制作用尚未在大规模临床试验中得到验证。

急性期血栓形成期间抗凝剂的使用对炎症的影响

使用具有抗炎活性或靶向促炎凝血蛋白的抗凝剂也可能对DVT相关炎症和随后PTS的发生产生影响。

据报道，肝素具有由几种机制介导的抗炎特性，并可减少几种重要成分，如组蛋白、L和P选择素、Mac-1和PECAM-1在炎症反应中的参与。例如，肝素限制中性粒细胞迁移到组织中。低分子量肝素和普通肝素(UFH)也能够拆除NET，保护内皮多糖包被，并限制LPS激活的单核细胞中NFkB的激活，导致促炎细胞因子产生的相对减少。这些效应在药理学相关剂量(0.1-1 IU/mL)下被观察到。最后，肝素还通过其抑制FXa和凝血酶的能力来减轻炎症，并且已明确表明后者均具有PAR介导的多效促炎作用。

事实上，凝血酶和FXa对内皮细胞有许多激活作用，导致粘附分子暴露、细胞因子产生和内皮通透性增加。在凝血方面，UFH和LMWH均可增加组织因子途径抑制物的血浆水平，从而限制TF-FVIIa的蛋白酶活性和半衰期，从而降低PAR依赖性促炎作用。肝素抗炎活性的结构-功能关系尚未明确。在基于细胞的模型中，UFH和LMWH的活性水平相似。

然而，在小鼠体内血栓模型中，只有LMWH(而不是普通肝素)减轻了炎症，这与化合物各自的抗凝活性无关。有趣的是，非抗凝性肝素具有抗炎作用这一事实提示，抗凝血酶结合对这些作用的介导并不重要。在小鼠肾缺血再灌注模型中，给予五糖(最小的肝素衍生物)与较好的结局和较低的炎症反应相关。即使是不能结合抗凝血酶的修饰形式，仍然具有抗炎活性。

关于PTS，在前瞻性HOME-LITE研究中评估了血栓形成早期肝素治疗的影响，该研究比较了3个月的LMWH亭扎肝素治疗与长期的华法林治疗。使用亭扎肝素治疗的患者PTS的发生率显著较低。虽然数项研究发现，LMWH(相对于维生素K拮抗剂(VKA))长期治疗后的血管再通情况较好，但有研究在比较两种治疗时并未证明PTS有临床减少。

虽然DOAC无特异性抗炎作用的报道，但后者靶向两种均具有促炎特性的凝血因子。因此，可以合理地预期达比加群(口服直接凝血酶抑制剂)具有抗炎作用。类似地，口服直接FXa抑制剂导致FXa可用性和二次凝血酶生成受限，这两种情况均可能有助于减轻与DVT相关的炎症。

最近关于利伐沙班(一种口服FXa直接抑制剂)对PTS的影响的研究得出了相互矛盾的结果。与接受LMWH(5 ~ 7天)和VKA重叠常规治疗的39例患者相比，接受6个月利伐沙班治疗的61例患者PTS发生率显著降低。有趣的是，在这项研究中，接受利伐沙班治疗的患者的纤维蛋白原(一种炎症标志物)水平也显著较低。相比之下，对Einstein DVT研究中335例患者(162例接受利伐沙班治疗，174例接受依诺肝素/VKA治疗)PTS数据进行的事后分析仅显示PTS风险无显著趋势。

这些发现(在小患者人群中获得)需要在大型随机试验中得到加强。此外，比较DOAC和LMWH具有重要价值，因为据报告，除凝血酶和FXa抑制介导的抗炎作用外，肝素还有许多直接抗炎作用。

目前已经明确，炎症过程参与了DVT的病理生理过程，并可能在PTS的发生发展中发挥重要作用。一些血浆生物标志物的变化证实了这一炎症过程，但没有一个对PTS预测显示出明确的临床价值。

炎症和凝血之间的密切关系意味着任何针对这两个途径的治疗方法都具有潜在价值。虽然已经对几种抗炎药物进行了评估，但缺乏精心设计的大规模临床试验，这意味着目前还不能得出确切的结论。LMWH等既具有抗凝作用又具有直接抗炎作用的抗凝药可能很适合进行大规模临床评估。

考虑到生理性凝血抑制剂，可溶性血栓调节蛋白(Soluble thrombomodulin ,sTM)具有许多抗炎特性，值得进一步研究。sTM在预防骨科手术DVT方面已经与LMWH进行了成功比较。

附：最新相关信息

抗炎药物评估急性DVT患者获益的一期试验的6个月结果显示“有希望”

在有症状的深静脉血栓形成(DVT)患者去除血栓6个月后，通过静脉周围注射抗炎药物地塞米松来改善通畅性和血栓后综合征(PTS)，对Bullfrog微输注装置进行的开放标签试验显示了积极的结果。

这是根据维吉尼亚州诺福克郡森塔拉医疗中心的联合首席研究员和血管外科医生David J. Dexter医学博士在米国拉斯维加斯举行的“静脉2023”会议(The VEINS 2023 meeting [Oct. 28–30])上公布的最新数据得出的。

Dexter告诉与会者，从趋势的角度来看，20名患者的队列，在6个月的随访中完全纳入，显示出5%的PTS发生率，目前在12个月期间没有患者出现中重度PTS。

股腘动脉节段研究正进入第二阶段，在此期间，60例患者将以1∶1的比例被纳入一项双盲随机对照试验(RCT)，该研究被认为是已知的第一项研究局部给药以减轻与DVT相关的静脉炎症的研究。

第一阶段共入组21例患者，1例在1个月随访后退出。在安全性方面，未观察到与装置或药物相关的严重不良事件。研究者透露，主要疗效终点(临床相关的初级通畅性丧失)将与RCT期同时进行研究。

术后1个月随访的21例患者中，股总静脉完全可压19例(90.5%)，部分可压2例。对20例接受6个月窗口内随访的参与者，其他关键次要终点数据包括平均Villalta评分(7.3 ~ 1.6分)和10分疼痛评分(3.2 ~ 0.5分)从基线至6个月的降低。

Dexter指出：髂股DVT的预后仍然很差。股腘静脉血栓一直被忽视，因为我们的治疗效果很差，但我们看到的超过一半的DVT病例都受到了影响。

炎症似乎与静脉壁瘢痕形成和PTS相关。地塞米松在临床前研究和我们的单组早期数据中似乎都显示出非常有前景的结果。生物标志物、压缩性和Villalta评分都显示出良好的早期结果。