卵巢癌综合治疗后的肠梗阻再次微创手术治疗

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病史回顾

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患者为中老年女性，就诊经历较为复杂，如下所示：

l  2015年4月确诊卵巢癌：PET/CT提示盆腔占位，FDG左侧卵巢来源可能，腹盆腔广泛种植转移性结节，肝内多发转移，最大约3*4cm。

l  2015-04-24行开腹全子宫+双侧附件+大网膜切除+盆腔粘连松解术，病理提示:卵巢中分化腺癌，倾向浆液性乳头状腺癌，brca基因阴性，HRD基因阳性。

l  2015年5月至2021年12月行化疗(次数约30余次，外加行两次腹腔灌注化疗，方案为5-Fu+DDP。因效果不佳或副反应严重，化疗方案多次更改)，期间曾口服尼拉帕利10天。    2017年4月出现剧烈腹痛入院治疗，提示肠梗阻，考虑肿瘤复发导致。入院后予以保守治疗(具体不详)后好转出院。

l  2021年12月期间反复发作肠梗阻2次，均予以保守治疗好转后出院。

l  2022年1月肠梗阻再次发作。于当地医院，复查腹部CT提示左侧中上腹部降结肠旁占位伴钙化，提示不全性肠梗阻，予以胃肠减压+灌肠治疗，患者症状好转，并有排便。

l  2022年1月底带胃管出院，出院后患者自行拔出胃管。出院后患者肛门停止排便排气，腹胀，胃纳差，存在中下腹间断性隐痛。

从以上病史可总结：患者卵巢癌晚期，经历综合治疗后，反复发生肠梗阻。这类患者是否有手术指征？

患者入院时BMI为19.9（51kg, 163cm）, ECOG评分为2分。NRS2002评分为4分。患者入院时查Ca125:613U/ml.

患者原先手术为开放手术，腹部正中可见陈旧手术切口长约16cm，腹部膨隆，未及压痛及反跳痛。腹部CT提示左上腹较大病灶（6.6*4.5cm）累及降结肠至相应管腔狭窄，结肠梗阻，肝S7血管瘤，其余肝脏未见异常（图1）。

图1

入院后请内镜中心协助经内镜下放置经肛门肠梗阻导管，肠镜进镜至距肛缘40cm降结肠处肠腔扭曲，粘膜水肿，无法继续进镜，X线下造影观察狭窄长度约1cm。狭窄近端肠腔扩张明显，内镜钳置入胆道导丝通过狭窄段至横结肠，退镜后留下导丝，循导丝置入经肛门肠梗阻导管至横结肠近端。肠梗阻导管置入成功后，每日予以经肠梗阻导管灌肠，充分减压，再次行CT检查发现减压效果良好（图2所示：图2上为平片显示梗阻缓解，图2下为肠梗阻导管通过降结肠肿瘤进入近端肠管减压）。

图2

手术规划及实施

距离肠道梗阻导管置入术后5天，患者梗阻得到充分减压，并进行了术前营养支持。拟进行腹腔镜探查，并准备行左半结肠切除术。经过术前彩超评估腹腔粘连情况，我们选择在麦氏点内侧做1.0cm小切口，开放法进腹，探查:肿瘤位于结肠脾曲，侵犯结肠并与侧腹膜粘连，肿瘤向内侧种植于结肠系膜，系膜种植大小约5*8cm，近端结肠轻度扩张，首先予以拔出肠梗阻导管。超声刀广泛分离粘连后，沿结肠左侧侧腹膜分离，进入Told’s间隙，将结肠系膜游离，注意保护左侧输尿管及左侧生殖血管沿腹主动脉表面腹膜间隙切开，显露肠系膜下血管根部，骨骼化，沿着肠系膜下血管主干分离，逐渐分离出左结肠血管，在分支血管根部，用Hem-o-lok夹夹闭，保留乙状结肠血管及直肠上血管。在胰腺下缘分离出肠系膜下静脉，于根部予以Hemo-lock夹夹闭切断，平行远切端肠系膜下静脉亦予以夹闭切断。在肠系膜上动脉根部分离出横结肠血管，骨骼化后沿着血管分离出横结肠血管左半支，用 Hem-o-lok夹夹闭。在胃下缘，胃网膜左血管弓内切开大网膜，完全游离横结肠左半。原旁正中切口约8cm，高频电刀切开逐层进腹，将游离的肠段拉出腹腔，在肿瘤上下端10cm切开肠腔，充分减压后用直线型切割闭合器将远近端行侧侧吻合。术后大体标本检查发现种植肿瘤侵犯结肠全层，导致管腔狭窄（图3）。

图3

病理及讨论

病理诊断： (左半结肠)恶性肿瘤伴坏死，结合病史及免疫组化符合生殖系统来源(考虑为浆液性癌转移/累及)，侵犯肠壁浆膜层，可见脉管癌栓，两切端及网膜均未见癌累及，肠旁淋巴结4/12枚见癌转移。免疫组化:(D切片)肿瘤细胞CK-P(+)、CK7(+)、PAX-8 (+)、 P53(3+)、WT-1(部分+)、Her-2(1+)、ER(-)、PR(-)、 CK20(-)、CDX-2(-)、 SATB-2(-)。

术后继续于肿瘤内科行化疗。

妇科肿瘤如卵巢癌等，化疗效果较好，不少患者可带瘤生存多年。大多数患者去世原因为妇科肿瘤复发导致的肠梗阻，因而积极解除肠梗阻，有助于提高患者的生活质量，乃至预后。去年底新英格兰发表的重磅随机对照研究（DESKTOP III trial）显示，对比单纯化疗组，复发的卵巢癌再次手术减瘤+化疗组中位OS显著提高（53.7 months VS 46.0 months (hazard ratio for death, 0.75; 95% confidence interval, 0.59 to 0.96; P=0.02)），而得到完全切除的患者效果最好，其中位生存率达61.9个月。在这项研究之前，复发的卵巢癌主流治疗方案仍然示系统性化疗。

正如DESKTOP III trial所提及的，他们发明了一种患者入组新评分标准-- the AGO score，多达76%的患者术前已通过AGO score被预测可进行完全切除。而另外一个在2019年发表于新英格兰（(GOG)–0213 trial）的类似研究设计，手术完全切除率为67%，但是它的研究结论完全相反：卵巢癌复发后再次减瘤手术并不能带来生存获益。

(SOC-1) trial研究完成了357例患者入组，入组标准用到了international model (iMODEL)或者基于外科医生对患者术前影像血的判断可切除，SOC-1手术组完全切除率达77%，新进报道此项研究的无病生存期结果提示手术组要显著提高。

总体比较之，这三个著名的研究最大的不同点在于入组标准的区别，至此我们可以推测：对于复发卵巢癌患者，严格的筛选合适患者进行再次减瘤手术，是有可能延长患者的生存期。而如何精确找到这部分患者是一个具有挑战性又吸引人的问题。

 

参考文献：

1.      N Engl J Med 2021; 385:2123-2131.

2.      N Engl J Med 2019;381:1929-1939.

3.      Lancet Oncol 2021;22:439-449.