第三章 阴茎勃起功能障碍的治疗

第一节 治疗原则与治疗目标

治疗ED前应明确其基础疾病、诱发因素、危险因素及潜在的病因，应对患者进行全面的医学检查后确定适当的治疗方案。尤其应该区分出心理性ED、药物因素或者不良生活方式引起的ED，以上原因引起的ED有可能通过心理辅导或去除相关因素使之得到改善。器质性ED或混合型ED通常要借助药物等治疗方法。北京大学人民医院男科张国喜

作为一种同时影响生理和心理的慢性疾病，ED治疗的目标应该是全面康复：达到和维持坚挺的勃起硬度，并恢复满意的性生活。以往治疗以患者能够达到充分勃起、完成性交为目的，现在人们认识到勃起硬度与患者的自尊心、自信心及治疗满意度等相关[44-46]。

ED的治疗不仅涉及患者本人，也关系到患者伴侣，因此应该既有和患者本人单独的沟通，也有与患者及其伴侣共同的交流。治疗应该基于患者及其伴侣的预期值，性生活满意度，总体健康满意度等要求。告知可选的治疗方法，有效性和风险，是否有创伤性。对治疗的经济性也应该适当考虑。由于ED的影响因素多，治疗方法的选择也应该同时考虑患者的经历，社会背景，家庭状况等社会因素[47]。对不同患者制定个体化的方案会有更好的治疗效果。

 

第二节 基础治疗

建议患者改变不良生活方式应在治疗ED前或同时进行，特别是有心血管病或代谢性疾病（如糖尿病、高血压等）的患者。最近的研究结果证明：良好的生活习惯（如戒烟、适度有氧运动和规律性生活等）不仅对勃起功能有益，而且对整体健康有益[48-53]。同时应当告知患者，部分ED经过有效干预或治疗是可以恢复正常勃起功能的[54]。

一．生活方式的调整

生活方式的调整应该是ED治疗的首要事项。增加体育运动，合理营养，控制体重，合理补充omega-3脂肪酸、抗氧化物、钙等可以改善血管功能和勃起功能。并且可以使患者对PDE5i的治疗产生更好的反应[55]。基础研究和临床研究都证实增加运动和减肥可以有助于勃起功能的恢复，这种改善可能是通过减少代谢干扰（如炎性因子、胰岛素抵抗等）减少脂肪组织，改善血管功能等实现的[56-58]。随着心血管和代谢系统功能的改善，患者整体健康水平也将提高[59]。

最新研究发现，地中海饮食（以水果、蔬菜、坚果、五谷杂粮、鱼为主，少量红肉和精细谷物）可以用来减少患心脏病的风险，而心血管疾病和ED有着共同的病理基础[60]。

二．基础疾病的控制

ED是可以治疗的疾病，而且部分患者是可以治愈的。

对于有明确基础疾病的患者，应治疗明确的病因，如:心血管疾病、糖尿病、内分泌异常、抑郁症等。并且应该与ED同时治疗或先于ED治疗。值得注意的是一些治疗药物可能在治疗这些基础疾病的同时引起ED，如某些降压药会引起ED等。

ED和冠状血管疾病往往同时存在。大约50-70%的CAD患者有ED。二者有共同的危险因素。内皮功能下降是共同的病理基础。心血管疾病的治疗同样也使ED的治疗获益，延缓甚至使勃起功能恢复[61,62]。心血管症状的治疗和心血管功能的稳定应该早于ED的治疗[63]。

糖尿病是ED的重要危险因素，糖尿病控制可以延缓ED的发生。

性腺功能减退患者，可以通过睾酮补充或替代治疗使血清睾酮达到正常水平，从而改善勃起功能。部分患者需要辅助其他药物，如PDE5抑制剂以获得更佳疗效[64]。

前列腺癌根治术（RP）是治疗早期前列腺癌的主要方法。但RP术后阴茎勃起功能障碍的发生率很高。保留神经的RP手术可以部分保留术后的性功能，尤其是双侧保留神经的RP手术。有研究发现RP术后早期应用足量西地那非可以保留阴茎海绵体平滑肌的含量[65]。PDE5抑制剂口服是目前最常采用的方式，包括连续每日服用和按需服用[66]。

三. 心理疏导

与正常人相比，ED患者更容易出现幸福感降低，自信心和自尊心的下降等心理问题[67]。患者教育或咨询就可能使其恢复良好的性功能。如果患者有明显的心理问题，应该进行心理疏导或治疗，部分患者可能需要辅助药物治疗。

在与患者沟通时，应该尽量建立互相信任和良好的关系，使患者能够坦诚的陈述病情。同时要善于发现患者的情绪症状，对存在明显的情绪异常，怀疑有抑郁障碍或其他精神疾患时应该安抚患者并建议患者到精神科咨询。

对新婚或刚经历性生活的患者的咨询往往可以获得很好的结果。当然，部分这样的患者通过一段时间的PDE5抑制剂辅助治疗可能会更好。老年患者往往有很多复杂因素，年龄、伴发疾病、用药、伴侣关系、身体状况、性生活预期、心理社会因素等等，需要泌尿科、妇产科、内科、精神科等多个科室协同诊断和治疗。

四. 性生活指导

首先，应该让ED患者理解性生活是生活质量（QoL）的重要组成部分，并且应该和其伴侣共同面对这一问题。适当调动患者及其伴侣对性生活的兴趣，并鼓励他们在心理治疗或药物等治疗下适当增加性生活频率。逐步学习性生活的技巧，如可增加前戏等步骤。性生活频率则因人而异，并不完全具有可参考性。

老年患者根据身体健康状况可以每月1-4次性生活，青壮年可根据自身和伴侣状况每周2~6次性生活。因为个体差异较大，以上频率仅提供参考。手淫、口交等方式是可选方式。

（洪锴）

第三节 5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE5抑制剂，PDE5i）治疗

1.西地那非（sildenafil，商品名：万艾可）

西地那非，1998年上市，市场上第一个PDE5抑制剂。西地那非的剂量分别为50mg和100mg。西地那非推荐起始足量，根据疗效与不良反应调整剂量。西地那非50mg和100mg的有效率分别为77%和84%，安慰剂有效率为25%；西地那非对于糖尿病患者勃起功能改善率为66.6%，性交的成功率为63%；而安慰剂对照组分别为28.6%和33%。西地那非在口服后30-60分钟起效，高脂饮食后可能影响吸收，饮食对药效影响不大，酒精对其药代动力学无明显影响[73]。西地那非药物代谢动力学见表5，不良反应见表6。

2.他达拉非（tadalafil，商品名：希爱力）

他达拉非，2003年2月批准用于临床。他达拉非的结构与西地那非和伐地那非有明显差别，具有半衰期长（17.5h）的特点。他达拉非的有效浓度可维持36小时。饮食对其药效影响不大，酒精对药代动力学无明显影响。服用他达拉非10mg和20mg的患者，有效率分别为67%和81%；安慰剂为35%。统计显示，他达拉非可显著提高患者IIEF、SEP2、SEP3、GAQ和满意度评分。他达拉非推荐起始足量，应根据疗效与不良反应调整剂量。他达拉非可使64%的糖尿病性ED患者勃起功能得到改善；对照组为25%[74] 。他达拉非药物代谢动力学见表5，不良反应见表6。

3.伐地那非（vardenafil，商品名：艾力达）

伐地那非，2003年3月上市。伐地那非的结构与西地那非结构轻微差异，临床总体疗效和西地那非类似，脂肪餐可影响其吸收，酒精对其疗效无明显影响。伐地那非10mg和20mg的有效率分别为76%和80%。临床研究结果显示伐地那非可以显著提高国际勃起功能指数（IIEF）、性生活日记（SEP）2和3、综合评价问题（GAQ）和满意度评分；伐地那非推荐起始足量，应根据疗效与不良反应调整剂量。伐地那非可使72%的糖尿病患者勃起功能得到改善，安慰剂为13%[75]。伐地那非药物代谢动力学见表5，不良反应见表6。

 

表6. PDE5抑制剂的常见不良反应

实验表明，长期使用PED5i可明显改善或阻止由于年龄、糖尿病、或手术所造成的海绵体结构的改变[76-78]。

迄今为止，还没有多中心双盲或三盲的比较三种药的研究。应让病人了解各种药的效果（短效或长效）和可能出现的副作用。以患者性交的频率和医生个人的经验来决定使用哪种药。

二．PDE5抑制剂的安全性

1. 心血管安全性

临床试验和上市后的资料证实，接受PED5抑制剂治疗的患者没有增加心肌梗死的发生率。在稳定性心绞痛患者，PDE5抑制剂在运动试验中不影响总的运动时间和缺血时间。根据目前证据，西地那非不影响心肌收缩、心肌耗氧量、心输出量 [79,80]。

伐地那非可引起轻度QT间期延长，禁忌与Ia类（奎尼丁、普鲁卡因胺）或III类（胺碘酮）抗心律失常药合用[81]。对有QT间期延长病史患者慎用。

2.       PDE5抑制剂与硝酸盐类合用是绝对禁忌

有机硝酸盐（如硝酸甘油，单硝酸异山梨酯，硝酸异山梨酯等）与PDE5抑制剂合用可导致cGMP蓄积，引起顽固性低血压。

3.       抗高血压药物

PDE5抑制剂与抗高血压药物（血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂）合用可产生轻微的协同作用。一般而言，即使服用几种抗高血压药物，PDE5抑制剂也不会增加不良反应。

4.       α 受体阻滞剂

所有PDE5抑制剂与α受体阻滞剂有一定相互作用，在某些情况下可能导致体位性低血压[82,83]。如需联合使用，西地那非和伐地那非建议间隔4小时。

5.     视觉障碍

除他达拉非外，西地那非、伐地那非对PDE6有选择性抑制作用，可致视觉异常，主要表现为眩光、蓝视。前述不良反应通常是轻微，短暂的。PDE5抑制剂有非动脉性前部缺血性视神经病变（NAION）的报告，但NAION与PDE5抑制剂的确切关系仍不明确。发生任何视觉障碍时，首先建议患者停药，并去眼科就诊[84]。

6.       生殖安全

多项随机对照研究证实，PED5抑制剂对健康男性的精液量、精液粘稠度、精子密度、精子活动力及精子正常形态无明显影响[85-87]。

7.       肌痛、背痛

服用他达拉非后，少数患者出现可能出现肌痛、背痛，其病理生理机制不详。

有关PDE5抑制剂更多的安全性信息，详见各药物说明书。

三．手术或创伤后勃起功能的PDE5抑制剂康复治疗

手术或创伤后使用改善勃起的药物在恢复勃起功能方面是非常重要的。一些试验表明在根治性前列腺癌手术后接受药物治疗有助于患者勃起功能恢复。

目前PDE5抑制剂是保留神经前列腺癌根治术（NSRP）术后ED治疗的首选治疗。外科医生的经验和保留神经的技术是术后维持勃起功能的关键。

在NSRP术后早期使用足量的西地那非可以保护阴茎海绵体平滑肌功能。术后每日服用西地那非与安慰剂相比，在自发性勃起、完成性交的能力有明显差别。西地那非NSRP术后的疗效，在不同的试验为35%-75%[88-90]。

在NSRP术后，口服他达拉非20mg，勃起功能改善71%，性交成功率是52%；安慰剂分别为为24%和26%。意大利的一项随机II期临床试验：他达那非20mg按需服用以及5mg每日服用治疗前列腺癌根治术后ED的疗效及安全性对比，两组均显著改善勃起，且耐受性良好。每日服用5mg，依从性更好，副反应较少，优于按需服用[91]。

北美一项多中心、前瞻性、随机、安慰剂对照的研究，保留双侧神经的口服10mg、20mg伐地那非勃起功能改善分别为60%和71%，在性交满意度，勃起硬度，性高潮，性生活的整体满意度明显优于安慰剂[92]。

一项Meta分析表明，三种PDE5抑制剂对脊髓损伤所致的ED具有良好的有效性和安全性[93]。

四．PED5抑制剂无效者的处理

正确使用足量PDE5抑制剂，勃起功能无改善者可视为无效。

首先检查患者服用的药物是否为正品，因为市面上有假冒PED5抑制剂。

其次要明确医生是否向患者交代清楚正确的服药方法及服用剂量。主要问题有：性刺激缺乏；服药剂量不足；服药与性生活间隔太长；酒精或饮食影响了药物的吸收等[94-100]。

处理方法：1、指导患者正确使用PDE5抑制剂；

2、更换另一种PDE5抑制剂 [101]；

3、联合治疗；

4、改用其他治疗，如海绵体注射、负压吸引等。

 

（张光银）

第四节 其他药物治疗

一．雄激素治疗

雄激素缺乏可导致性欲降低或丧失，也可使阴茎夜间勃起的频率、幅度和持续时间减少。

各种原因所致的原发性或继发性性腺功能减退症患者往往合并ED，对此类患者给予雄激素治疗除可增强性欲，亦可改善勃起功能 [102-104,108]。睾酮水平较低的ED患者，雄激素补充治疗能改善初次对PDE5 抑制剂无反应患者的勃起功能，与PDE5i合用有一定增效作用[104-106]。雄激素补充治疗睾酮水平低下的ED患者是安全的[107-110]，但对于前列腺癌或怀疑前列腺癌的患者，禁忌应用雄激素补充疗法。因此，在补充雄激素前，应常规进行前列腺直肠指检（DRE）、PSA测定及肝功能检测。接受雄激素补充治疗的患者应定期进行肝脏功能、前列腺癌指标的检测。雄激素治疗改善勃起功能的效果与血清睾酮水平有一定的相关性[111]，对于睾酮水平正常的ED患者，由于没有循证医学证据，不推荐采用睾酮治疗[112]。

用于ED治疗的雄激素主要有：十一酸睾酮胶丸、注射剂和贴剂等。

 

二． 中成药治疗

中药治疗阳痿有着几千年的历史，也是中华民族治疗阳痿的主要药物。目前市场上治疗阳痿的中成药的种类繁多，需要在中医辨病辨证论治的基础上应用，主要针对心理性及轻、中度器质性ED患者。主要证型及治疗中成药如下[113-116]：

（一）海绵体内注射

对于口服药物治疗无效的ED患者，可以采用海绵体内注射疗法，其有效率高达85%[117]。

（二）海绵体内注射的药物

前列地尔（前列腺素E1，PGE1）是国外第一个也是唯一个获得批准海绵体内注射治疗ED的药物[118]，目前也是单独应用于海绵体注射治疗最多的药物。其作用机理是通过平滑肌细胞表面受体刺激产生腺苷酸环化酶，该酶使ATP转化为cAMP，从而使阴茎海绵体平滑肌细胞内钙离子浓度下降，导致平滑肌松弛。有效治疗剂量为5-20μg，开始勃起的时间为5-15分钟，维持时间根据注射量的多少而定。前列地尔的主要不良反应是注射时或注射后局部疼痛。

罂粟碱(Papaverine)：罂粟碱是非特异性磷酸二酯酶抑制剂，通过阻断cGMP和cAMP降解，使细胞内钙离子浓度下降，导致海绵体平滑肌松弛。罂粟碱注射剂量为15-60mg，其不良反应主要有阴茎异常勃起和海绵体纤维化等。

酚妥拉明(Phentolamine)：单独应用无明显改善阴茎勃起功能的效果，常与罂粟碱和前列地尔(PGE1)联合使用。

（三）联合疗法

利用药物不同的作用机制，减少每种药的使用剂量以减轻不良反应。

罂粟碱（7.5-45mg）加酚妥拉明（0.25-1.5mg）和罂粟碱（8-16mg）加酚妥拉明（0.2-0.4mg）加前列地尔（10-20μg）组合，已被广泛使用，并且提高了有效率[119-121]。罂粟碱、酚妥拉明、前列地尔组合有效率最高，达到92%。该组合与前列地尔单药治疗有类似的副作用，但由于前列地尔的用量减少使阴茎疼痛的发病率降低。

注射方法

注射时可采用TB针头，与皮肤成45度角进针，在海绵体侧方，避开表皮血管，（勿注入尿道内），注射后应局部压迫止血2分钟，全部操作过程应无菌。改良的注射笔可以降低操作难度，也可以防止患者看到针刺过程产生恐惧。

患者自我注射：如海绵体注射治疗有效，也无持续性勃起等不良反应，应教会患者或其配偶如何进行阴茎海绵体注射治疗。医师应指导患者自我注射一次后，才能让其回家进行自我注射治疗。药物注射剂量因个体而定，力求用最小剂量达到满意性生活。应告知病人每周海绵体注射治疗不宜超过3次，若注射后阴茎勃起时间超过1小时应立即就医处理。应定期与患者交流，了解其注射治疗情况并根据情况作相应调整和指导，尽可能减少不良反应的发生[122,123]。

 

四、其它药物

（一）曲唑酮

曲唑酮（trazodone）是5羟色胺2 C受体（ 5-HT2C ）的激动剂，也是5-HT1A 受体的阻滞剂。该药除作用于中枢神经系统外，还能阻断α2 受体。其发挥作用的机制可能是阻断α2 受体，松弛血管及海绵体平滑肌，从而使阴茎海绵体内的血供增加导致勃起。虽然有临床上报道曲唑酮治疗ED有效，但荟萃分析结果提示与安慰剂差异无统计学意义[124-126]。

（二）育亨宾

育亨宾能选择性地阻断突触前的α2受体，促进去甲肾上腺素的释放。它使海绵体神经末梢释放较多的去甲肾上腺素，减少阴茎静脉回流，利于充血勃起。在PDE5抑制剂应用治疗ED之前，曾经被广泛应用治疗ED，但其有效性及安全性尚未得到充分的评估[127]。

 

第五节 器械（真空装置）治疗

一．真空装置按需治疗

真空装置通过负压将血液吸入阴茎海绵体中，然后在阴茎根部套入缩窄环阻止血液回流以维持勃起。该方法适用于PDE5抑制剂治疗无效，或不能耐受药物治疗的患者，尤其适用于偶尔有性生活的老年患者。不良反应包括阴茎疼痛、麻木、射精延迟等。使用时应告知患者，负压助勃时间不宜超过30分钟。禁忌症包括自发性异常勃起、间歇性异常勃起和阴茎严重畸形患者。使用真空装置时，凝血障碍或接受抗凝治疗的患者出现瘀点、瘀斑和血肿的风险较高[128-130]。单独应用PDE5抑制剂或真空装置治疗无效的患者，可以联合治疗[131-133]。

二．手术或创伤后勃起功能的真空装置康复治疗 

ED是前列腺癌根治术（RP）后常见并发症。术后由于海绵体神经损伤和动脉灌注减少，导致海绵体组织缺氧、凋亡和胶原沉积，并最终导致静脉漏。真空勃起装置（Vacuum erection device，VED）可通过扩张海绵体动脉，改善缺氧，预防阴茎海绵体组织的凋亡和纤维化 [130]。术后早期应用VED可促进勃起功能的恢复，保持阴茎长度。VED通常在术后1个月内开始使用，每日1次，每次10分钟，或连续两次负压吸引，每次5分钟，间隔短暂的吸引释放，连续3-12个月[134-137]。与RP术后单独应用PDE5抑制剂相比，联合应用PDE5抑制剂和VED对勃起功能的康复效果更好[137]。在术后5年仍然获得自然插入硬度的患者中，60%患者将VED作为阴茎勃起早期康复疗法[138]。

 

（刘保兴）

第六节 阴茎勃起功能障碍的血管手术治疗

一．阴茎静脉漏的手术治疗

静脉闭塞功能障碍（静脉漏）性ED的血流动力学基本明确，但是较难鉴别功能性异常（平滑肌功能障碍）和解剖结构缺陷（白膜异常）。目前，对于静脉闭塞功能障碍性ED，没有明确的标准化诊断程序，随机对照的临床研究结果并不充分，其手术的有效性尚待验证[139-143]。

第七节 假体植入治疗

一．适应症和禁忌症

适应症:

l         口服药物及其他治疗无效的患者；

l         不能接受或不能耐受已有治疗方法的患者[139,140,148,149]。

绝对禁忌症:

l         存在全身、皮肤或尿道感染者。

相对禁忌症:

l         存在阴茎严重畸形、阴茎发育不良、阴茎血管瘤患者

l         未有效治疗的精神心理障碍患者

拟接受阴茎假体植入手术的患者，术前准备的主要目的是降低感染风险。患者手术区域应无皮炎、伤口或其他表皮损伤。对于糖尿病患者，术前应严格控制血糖150,151]。

第四章       阴茎勃起功能障碍的预防

ED的预防与治疗是一个整体，应根据个体化的原则，采取综合措施。重视对男性人群及ED患者的相关宣教，针对ED危险因素，采取早期干预。

由于多数中老年男性ED与动脉粥样硬化、高血压、糖尿病等相关，因此，ED的预防与心脑血管疾病的防治是统一及互利的[165-167]。此外，需兼顾勃起功能与社会心理、神经、内分泌、泌尿生殖疾病和创伤等多种因素关系密切的特点。

ED的预防目标和措施是：对于有ED危险因素但勃起功能正常的男性，控制危险因素，降低发生ED的可能性；对于勃起功能减退的男性，早期干预，恢复和保护勃起功能；对于勃起功能障碍的男性，积极治疗，达到勃起功能的康复，提高性生活质量。

ED的预防措施中，发现和治疗可纠正的病因，改善生活习惯，控制ED相关危险因素最为重要[168]。ED的病因及相关危险因素参考第一章，同时参考第三章第二节《ED的基础治疗》。循证医学证据支持以下预防措施：

1. 戒烟[48,49]，体育锻炼和减轻体重[50,51]，低脂肪高纤维素饮食[169,170]。

2. 控制伴随疾病，如冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症、代谢综合征等[165,166,171-174]。

3. 规律的性生活有助于改善勃起功能[52,53]。

4. 使用PDE5抑制剂如西地那非早期治疗轻度ED[175,176]。

因直肠癌、前列腺癌等行盆腔器官根治性切除术或放疗后的患者，ED预防有积极意义。根治性前列腺切除术中保留双侧勃起神经[177]，手术后或根治性放疗后早期每日小剂量持续应用西地那非或真空负压装置，能够有效预防ED，促进勃起功能的康复[178-181]。

 

（张凯）