日本2013版《肝癌诊疗指南》介绍

日本是肝癌高发国家，在肝癌的研究与治疗方面处于国际领先水平。日本肝脏学会于2005年邀请全国不同领域的肝癌研究专家编写了《肝癌诊疗指南》，2009年又做了修订与补充，2013年再次进行了修订。2013版的《肝癌治疗指南》有如下特点：

1）先进性——将国际上近年的最新研究成果收入指南

2）科学性——根据循证医学的标准，将不同的文献进行分类，然后做出科学解读，利于读者了解最新诊治动态。中国医科大学附属盛京医院肝胆脾外科戴朝六

3）实用性——  以问答形式逐一介绍临床上的热点问题，非常简单易懂、实用。

4)  系统性——内容丰富，对肝癌的预防、诊断、治疗等进行分别系统介绍。

5）国际性——虽然是日本的指南，但采用的文献为国际上的研究成果，对从事肝癌研究的所有学者，均有重要参考价值。

主要内容介绍如下:

文中所指肝癌为肝细胞癌，不包括胆管细胞癌、混合型肝癌以及转移性肝癌。括号中的英文字母表示依据循证医学的证据等级，推算出来的推荐强度。A级:强烈推荐实施; B级: 建议实施; C1级: 可以考虑实施，但缺乏充分的临床证据; C2级; 无科学根据，不建议实施; D级: 不建议实施。

 

一．       预防

1.     应用干扰素是否可预防慢性丙型肝炎患者发生肝癌？

以干扰素为中心的抗病毒治疗可以预防慢性丙型肝炎及代偿期丙型肝炎肝硬化患者发生肝癌。(B级)

2. 护肝治疗是否对肝细胞癌的发生有预防作用？

      慢性丙型肝炎患者建议使用复方甘草酸苷作为预防肝癌的护肝用药。(B级)

有抗病毒治疗禁忌，或活动性丙型肝炎、纤维化进展期患者，有时采用放血疗法并限制铁摄入量可以预防肝癌发生。(C1级).

3. 慢性乙型肝炎抗病毒治疗对预防肝癌是否有效？

对HBV-DNA阳性的代偿期乙型肝炎肝硬化患者，推荐使用核苷类药物抗病毒治疗（A级）。

  对部分乙型肝炎的病人可以采用干扰素抗病毒治疗以预防肝癌（C1）。

二．       诊断及筛查

 4. 何种人群应定期行肝癌相关筛查？

肝细胞癌的危险因素包括肝硬化、慢性乙型、丙型肝炎、男性、高龄、酗酒、吸烟、肥胖、糖尿病等。其中慢性乙型、丙型肝炎以及非病毒性肝硬化患者建议定期进行相关筛查。（B级）

   5. 定期筛查可以改善预后吗？

     定期进行肝细胞癌相关筛查，可以早期发现癌灶，实施根治性治疗。可以改善肝细胞癌的预后。（B级）

   6. 针对肝癌的筛查方法有哪些？

     以超声检查为主体，同时检测肿瘤标志物。针对肝硬化等超高危人群，联合采用CT及MRI检查。(B级)

     间隔3~6个月行肝脏超声及肿瘤标志物检查，联合采用CT/MRI扫描，可以在肝癌的单发小结节阶段将其检出。（B级）

   7. 增强 CT/MRI 能够检出直径为多少cm的肝癌结节？

      对于动脉期强化（富血供）的结节，可以检测出1cm以上的病变。(B级)

   8. 在肝癌诊断中，是否需要2种以上的肿瘤标志物检测？

      在小肝癌诊断中，建议检测2种以上的肿瘤标志物。（A级）

9. 肝癌治疗后是否有必要监测肿瘤标志物？

   对于治疗前肿瘤标志物增高的病例，治疗后监测肿瘤标志物可以作为反映疗效的指标。（B级）

10. 肝硬化患者早期筛查肝癌的最有效检查是什么？

   肝硬化患者早期筛查肝癌的最有效检查是Gd-EOB-DTPA（普美显）造影MRI。(B级)

11. 肝癌高危人群中诊断出典型肝癌能力最强的检查是什么？

   增强CT, 增强MRI, 超声造影，以上几种任选其一即可。（A级）

12. 肝癌治疗前是否必须行血管造影？

   诊断肝癌不建议使用血管造影。（D级）

13. 肝癌治疗前是否必须行CTAP/CTHA检查？

   CTAP/CTHA的诊断效能优于增强CT、增强MRI等非侵入性检查。在微小肝癌的检出及精确分期时建议使用。(B级)

14. 肝肾功能不全的患者应采用何种检查以诊断肝肿瘤？

   肝肾功能不全的患者采用不含造影剂的质子核磁共振弥散加权像或者采用Sonazoid的超声造影，以安全有效的检查肝脏肿瘤。(B级)

   肝肾功能不全的患者也可以采用eGFR30~60ml/min/1.73m2的 Gd-EOB-DTPA增强MRI。不足30ml/min/1.73 m2时，采用SPIO 增强MRI。透析患者采用SPIO增强MRI或增强CT皆可。(C1级)

   针对肝功Child C级的肝功能不全患者采用何种造影剂行增强CT或MRI检查研究不足。(---)

15. 肝癌影像诊断应采用何种造影剂？

    对血供丰富的肝癌，快速注入造影剂后，最适合的时间点进行扫描即可。（A级）

    对于乏血供结节，建议使用肝细胞特异性造影剂于肝细胞相进行扫描。（A级）

16. 肝癌分期诊断是否必需行头MRI、胸CT、骨扫描、FDG-PET检查？

    有肝外转移危险因素的患者，建议实施头MRI、胸CT、骨扫描、FDG-PET检查。(B级)

    对有神经症状或者有肺转移的患者，为明确是否有脑转移可考虑行头CT/MRI检查。(C1级)

17. 超声造影可以提高肝癌的诊断能力吗？

    超声造影对肝肿瘤的鉴别诊断，肝细胞癌定位与定性诊断，了解其分化程度有一定价值。(B级)

18. 超声造影是否可用于局部消融治疗或者TACE的疗效评价。

    超声造影可以较好地检测出残留癌灶，因此可以用来评价局部消融、TACE治疗的疗效。(B级)

三．       手术疗法

19. 肝切除术前评价肝功能的指标有哪些？如何从肝功能方面评价是否有手术指征？

    术前肝功能评价除常规项目外，应检测ICGR15。术前根据ICGR15值与预定肝切除量，综合判断是否有手术适应证。(B级)

20. 标准肝切除术式有哪些？

小肝癌(5cm以下）：选用小范围解剖性规则切除或缩小手术范围的肝部分切除（特别是肝功不全时）。

大肝癌：选用2区域以上的扩大切除（包括半肝切除）。(B级)

21. 如何根据肿瘤自身条件状况评价是否有手术指征？

    肝脏内肿瘤数目在3个以下为肝癌肝切除术的手术指征。而肿瘤的大小并无限制。侵袭门脉，但仅局限于一级分支的肝肿瘤也可以手术切除。(B级)

22. 影响肝切除术预后的因素有哪些？

    影响预后的主要因素为Stage 分期、血管侵袭情况、肝功能、及肿瘤数目。(B级)

23. 断端距离是否会影响预后？

    肝癌肝切除术只要保证必要的最小残端距离即可。(B级)

24. 解剖性规则切除是否会有助于改善预后?

    肝切除术中推荐采用解剖性规则肝切除。(B级)

25. 围手术期是否推荐积极使用血液制品？

    1尽量避免输注滤白红细胞。(B级)

    2冰冻血浆视情况决定是否输注。并非需常规输入。(B级)

26. 肝血流阻断或降低中心静脉压是否会减少肝切除术中出血？

肝血流阻断可以减少肝切除术中出血。(A级)

降低中心静脉压（CVP）可以减少肝切除术中出血。(C1级)

27. 肝切除术后是否必须留置腹腔引流管？

    肝切除术后并非一定要留置腹腔引流管。(B级)

28. 术前辅助化疗是否可以改善肝癌肝切除预后？

    无推荐使用的适用于改善肝切除术预后的术前化疗方案。(C2级)

29. 术后辅助化疗是否会改善肝癌肝切除术预后？

    无推荐使用的适用于改善肝切除术预后的术后化疗方案。(C2级)

30. 肝移植前down-staging（降期）可改善肝癌肝移植的预后吗？

    肝移植前针对肝癌行down-staging(降期)可改善肝移植预后的证据尚不充分。(C1级)

31. 肝癌肝移植的基本原则？

    对于合并非代偿期肝硬化，其他治疗无效的患者考虑肝移植。肿瘤基本情况：肿瘤直径、个数、肿瘤标志物、血管侵袭情况、肿瘤分化程度是评价肿瘤再发的重要因素。其中可以在术前评估的指标为肿瘤直径、肿瘤个数、肿瘤标志物。目前虽然有许多人提倡超越米兰标准，扩大肝移植适应证，但仍以米兰标准作为首选标准。(B级)

四． 局部消融疗法

32. 局部消融疗法的适应证？

    肝功能Child-Pugh分级为A或B，肿瘤直径在3cm以下，肿瘤数目小于3个。(B级)

33. 如何选用局部消融疗法？

    推荐使用射频消融（RFA）方法。(A级)

    如果考虑到上述方法有消化道穿孔危险，可以选择人工腹水下RFA或者PEI（无水酒精注射）。(B级)

34. 局部消融疗法联合TACE是否可以改善预后？

    局部消融前应用TACE可以扩大癌灶坏死范围。(A级)

    理论上可以取得良好的局部疗效，但是事前应用TACE可以改善RFA治疗患者的预后尚缺乏临床证据。(C1级)

35. 超声造影、CT、MRI等的fusion image(融合影像)对局部消融疗法是否有指导意义？

    超声造影以及fusion image 对普通B超检查难以明确的肝癌治疗具有指导意义。(B级)

36. 评价局部消融疗效的影像学检查是什么？

    增强CT/MRI，是评价局部疗效的基础检查。造影剂过敏，肾功不全的患者，可以用超声造影代替。(A级)

五． 肝动脉栓塞疗法TACE

37. TACE/TAE适用于何种病例?

    TACE/TAE适用于肝脏功能Child A、B级，但无法手术或局部消融治疗的富血供肝癌。建议采用可兼顾被栓塞的非癌肝占全部非癌肝脏的比例及残肝储备功能的选择性 TACE/TAE。（A级）

    有报道称TACE/TAE对无肝外转移的血管内瘤栓（特别是门脉瘤栓）有效。但缺乏充分的临床证据。(C1级)

38. TACE/TAE应使用何种栓塞剂或抗癌剂？

    TACE/TAE推荐使用碘化油乳剂。每位患者对抗癌药的敏感性不同，目前没有与碘化油乳剂并用的有效抗癌药物。在日本能使用的栓塞剂为球状直径为1mm,2mm的多孔性明胶。(C1级)

39. 如何选择再次行TACE/TAE的时机？

    血供丰富的肿瘤再发，肿瘤标记物升高，或者肿瘤直径增大时应再次行TACE/TAE。(B级)

40. 评价TACE/TAE疗效的影像学方法？

    增强CT或增强 MRI。(B级)

六．       化学疗法

41. 全身化疗适合什么样的肝癌患者？

    无法行外科手术切除、肝移植、局部消融、TACE等治疗的患者。特别是对索拉非尼敏感，且肝脏功能Child-Pugh A级的病人。（A级）

42. 肝动脉化疗是否可以改善预后？

    肝动脉化疗有可能改善预后，但缺乏充分的临床依据。(C1级)

43. 有效的化疗药物？

    建议将索拉非尼作为肝脏功能Child-Pugh A级，但肿瘤无法手术切除的肝癌患者的全身化疗药物。(A级)

44. 激素疗法是否有效？

    进展期肝癌，激素治疗无效。不推荐使用。(D级)

45. 评价化疗的检测方法及预后因素有哪些？

    目前尚无评价化疗疗效的检测指标及预后因素指标。(C1级)

46. 如何评价化疗疗效？

    肝癌疗效评价：能够正确评估肿瘤坏死区及存活区的modified RECIST, RECICL,EASL标准。(C1级)

47. 如何应对化疗药物的副作用？

    合并肝硬化的患者治疗前常有全血细胞减少，因此需充分注意化疗药物的血液毒性。(C1级)

    索菲拉尼在用药早期经常出现手足症状、皮疹、腹泻、高血压等副作用，应密切观察，积极对症处理理。(C1级)

七． 放射疗法

48. 3D立体照射法对肝癌是否有效？

   对合并门脉瘤栓或无法手术切除的患者，或存在内科合并症等原因无法进行其他标准治疗的患者，可以考虑放射治疗。(C1级)

   目前尚缺乏单用放射疗法延长肝癌患者生存期的证据。但针对无法手术切除的病例，联合应用TACE及放疗可望延长患者生存期。(C1级)

   此外，尚缺乏适用于肝癌放疗的射线分配、放射剂量以及可耐受放疗的肝功能基本状况的准确临床数据。（—）

49. 躯体定位放疗是否对肝癌治疗有效？

   对不适合行其他局部治疗的肝癌患者（肿瘤直径小于5cm，无转移灶），可以考虑行躯体定位放疗。但缺乏躯体定位放疗可以延长患者生存期的临床证据。(C1级)

 此 外，缺乏适用于肝癌放疗的射线分配、放射剂量以及可耐受放疗的肝脏功能基本状况的准确临床数据。（—）

50. 粒子束（阳离子束，重粒子束，C离子束）治疗对肝癌是否有效？

   对不适于其他局部疗法的肝癌患者，可以考虑使用粒子束（阳离子束，重粒子束，C离子束）治疗。特别是门脉瘤栓、下腔静脉瘤栓、巨大肝癌等，可以考虑粒子束治疗。(C1级)

51. 放射治疗是否可以用于有远隔转移的肝癌患者？

    有骨转移的肝癌患者建议行放射治疗以减轻患者疼痛。（B级）

有脑转移的肝癌患者，为延长其生存期，建议合理联合使用全脑照射以及定位放疗或单选其一。(B级)

八．       治疗后随访、再发的预防及治疗

52. 肝切除或局部消融术后应怎样进行复查随访？

    肝癌肝切除或局部消融术后患者，应参照肝癌高危人群的标准，严格实施复查监控，包括行肿瘤标志物及影像学检查。(C1级)

53. 肝切除或局部消融术后有效预防复发的方法是什么？

    肝炎病毒阳性的肝癌，肝切除或局部消融术后的干扰素疗法可以抑制再发，延长患者生存期，但要同时需兼顾干扰素的不良反应。(C1级)

    亦有其他关于抑制复发的报道，但缺乏科学根据。(C1级)

54. 肝移植术后预防复发的方法？

    有报道称术后注意调整免疫抑制剂的用量及慎重选择免疫抑制剂种类可以预防复发.(C1级)

55. 肝癌肝切除术后复发的治疗？

    肝癌肝切除术后复发的治疗与首发的标准相同。肝功能良好或单发病例，仍建议手术切除。(B级)

56. 局部消融术后复发病例的治疗？

    局部消融术后复发病例同首发的治疗原则。(B级)

57. 肝移植术后肝癌复发的治疗？

    肝移植术后再发时，尽可能将再发病灶切除。(C1级)

感谢杨蕾医生协助翻译。