直肠癌术前新辅助治疗（术后病理示：原发灶完全消失）

典型病例——直肠癌术前新辅助治疗（术后病理示：原发灶完全消失）北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心范彪

女性患者

主诉：大便带血1周

病史概要：患者1周前无明显诱因间断出现大便带血，色鲜红，无腹痛腹泻等其他不适。已经行术前XELOXIRI方案治疗三周期，具体用药：奥沙利铂85mg/m2 145mg d1，伊立替康150mg/m2 140mg d1 d8，卡培他滨 1000mg/m2 1.5g bid d1-d7，q14d。

查体：直肠指诊未触及肿物。

检查结果：

1、地方医院肠镜回报：直肠距肛缘6-10cm可见不规则隆起，表面溃疡，覆盖污苔，触之易出血，质脆。活检病理：直肠腺癌。

2、化疗前盆腔MRI：直肠中上段溃疡型病变，肠壁近环周增厚，长度约60mm，病变穿透肌层，肠周可见不规则软组织肿块，直肠系膜内，肠系膜上动脉走行区多发肿大淋巴结。考虑直肠中上段癌，cT4aN2b？MRF+，EMVI+。（椭圆形内为直肠病变，箭头所示为肿大淋巴结）

3、化疗后复查盆腔MRI：直肠中上段肠壁增厚较前减轻，长度现约43mm，肠周不规则软组织肿块较前缩小。考虑直肠中上段癌疗后，病灶缩小。直肠系膜内，肠系膜上动脉走行区肿大淋巴结较前缩小。（椭圆形内为直肠病变，箭头所示为肿大淋巴结）

入院诊断：直肠癌新辅助化疗后    

治疗方式：腹腔镜直肠癌根治+回肠预防性造口术

手术标本照片：标本已剖开，箭头处为病变

术后病理：新辅助化疗后（直肠）切除：溃疡区及周边全部取材后，未见癌残留，可见间质纤维化，伴淋巴细胞、泡沫细胞浸润，并见坏死灶形成，符合治疗后改变，NCCN TRG分级：0级；（近端）、（远端）及环周切缘均未见癌；肠周淋巴结可见癌转移（1/14），未见被膜外侵犯，其中一枚可见纤维化，伴淋巴细胞及组织细胞聚集，符合化疗后改变；肿瘤病理分期：ypT0N1a。

住院时间：术后第8天出院。

行医体会：

1、对于直肠癌部位的判断，需结合肠镜、CT/MRI以及直肠指诊。肠镜下病变距离肛缘距离的判断往往只是初步估计，不太准确。该患者地方医院肠镜示病变距离肛缘距离6-10cm，指诊未触及肿物，MRI显示病变位于腹膜返折以上。直肠癌的具体部位会影响术前治疗方式的选择。

2、对于局部进展期MRF+直肠癌，术前治疗的目的是使肿瘤退缩，为后续手术创造更好的条件，使患者获益。如果肿瘤跨越腹膜返折，需行术前放（化）疗，该患者病灶位于腹膜返折以上，术前化疗也取得了很好效果，术后病理显示直肠病灶中未见癌残留。

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