伴眼部表现的颈内动脉动脉瘤的临床研究

伴眼部表现的颈内动脉动脉瘤的临床研究

李晓明 魏世辉 宋鄂 周欢粉

【摘要】 目的 分析伴眼部表现的颈内动脉动脉瘤(AICA)的部位、大小及眼部表现临床特点。方法 回顾性分析2001年12月～2009年6月于解放军总医院眼科就诊的42例AICA病例的临床资料, 分析伴眼部表现的AICA发生部位、大小及眼部表现临床特点。结果 42例伴眼部表现的AICA中，发生于床突旁23例（54.76%），巨大动脉瘤23例（54.76%），眼部主要表现分别为患侧眼视力显著下降25例（59.52%）、动眼神经麻痹21例（50%）、展神经麻痹7例（16.67%）及不同程度视野改变。结论 AICA眼部表现主要为患侧眼视力显著下降、不同程度视野缺损、动眼神经麻痹、展神经麻痹等。伴眼部表现的AICA以床突旁为主，多为巨大动脉瘤。吉林省人民医院眼科李晓明

【关键词】 颈内动脉动脉瘤 眼部表现 动眼神经麻痹 展神经麻痹 视力下降

Clinical research of aneurysm of internal carotid artery companied with ocular manifestation

 Li Xiao-ming  Wei Shi-hui  Song E  Zhou Huan-fen

【Abstract】　Objective 　To evaluate situs, size and clinical characteristic in ophthalmology of aneurysm of internal carotid artery(AICA) . Methods 42 cases reffered to the ophthalmology departmengt of the General Hospital of PLA with ophthalmopathy causing by AICA were retrospective collected. Analysis about situs and size of AICA and clinical characteristic in ophthalmology of AICA were made. Results In 42 cases of AICA companied with ocular manifestation, 23 case(54.76%) were paraclinoid aneurysms and 23 cases（54.76%）were giant aneurysm. Acuity of vision was decreased significantly in 25 cases(59.52%). 21 cases (50%) were companied with oculomotor palsy and 7 cases(16.67%) were companied with abducens paralysis. 15 cases with examination of visual field were found different defect of visual field. Conclusion Clinical characteristic in ophthalmology of AICA were decreasion of acuity of vision , oculomotor palsy , abducens paralysis and different defect of visual field in side of AICA mainly. AICA companied with ophthalmic manifestation were paraclinoid aneurysms and giant aneurysm mainly.

【key words】AICA ; ocular manifestation ; oculomotor palsy ; abducens paralysis ; visual acuity decreased

引言

颈内动脉动脉瘤（aneurysm of internal carotid artery,AICA）是一种严重的血管性疾病,常引起蛛网膜下腔出血等严重并发症，国内外针对AICA所致眼部病变的相关研究较少，且多为神经外科医生针对神经系统表现及手术方法与疗效进行研究，对眼部表现观察相对粗糙。AICA常可导致患侧动眼神经麻痹、展神经麻痹、视力显著下降、视野缺损等眼部表现，眼科医生常对此认识不足且重视不够。本研究旨在总结伴眼部表现的AICA临床特点，对其眼部表现特点进行系统性回顾分析，以期对AICA相关眼部表现的特点有一个较为全面的认识，为临床医生了解AICA眼部表现提供参考。

资料与方法

1.      一般资料：2001年12月～2009年6月于解放军总医院眼科就诊的42例

AICA病例的临床资料。42例AICA中，男性10例（23.81%），女性32例（75.19%）。年龄12-72岁，平均(53.3±14.58)。年龄12-72岁，平均53.3±14.58岁。

2.      伴眼部表现的AICA发生部位及大小情况：AICA口多完全位于颈内动脉上，         

也可不同程度地累及分支动脉。本研究中将非完全位于分支动脉上的动脉瘤归于各相应分段AICA组。床突旁（前膝段和床突上段）23例（54.76%）（图1示1例因右眼视物遮挡感首诊于眼科的右床突旁ACIA患者）、海绵窦段13例（30.95%）（其中2例于床突旁及海绵窦段均发生动脉瘤，床突旁动脉瘤小于海绵窦段动脉瘤）、后膝段3例（6.67%）(图2.)、岩骨段3例（6.67%）。参照Yasargil1等对动脉瘤大小分类发对动脉瘤大小进行分类，即微小动脉瘤：直径小于2mm；小动脉瘤：直径2～6mm；中等大小动脉瘤：直径6～15mm；大动脉瘤：直径15～25mm；巨大动脉瘤：直径25～60mm。42例AICA中，巨大动脉瘤23例（54.76%），小动脉瘤11例（26.19%），中等大小动脉瘤5例（11.9%），大动脉瘤3例(7.14%)。其中多发动脉瘤10例，均为2处动脉瘤，统计时将直径最大处动脉瘤计为AICA发生部位。

图1.DSA示右颈内动脉床突旁巨大动脉瘤(黑箭头示)

3.      AICA眼部临床表现：42例ACIA病例中，眼部表现为患侧眼视力显著下降

（视力表下降2－8行）25例（59.52%）。行视野检查的15例病例中双颞侧偏盲3例、对侧同向性偏盲1例、不规则视野缺损11例。患侧动眼神经麻痹伴不同程度瞳孔散大（图2，图3）20例（47.62%）、展神经麻痹7例（16.67%），以上眼部表现均经眼科检查除外其他常见病因。21例伴动眼神经麻痹病例中，动脉瘤位于海绵窦段11例（52.38%），位于床突旁8例（38.09%），后膝段3例（14.29%）。7例伴展神经麻痹病例中，动脉瘤发生于海绵窦段5例（71.43%），发生于床突上段2例（28.57%）

图2:右颈内动脉前膝段动脉瘤致右动眼神经麻痹患者9个诊断眼位。

图3：右颈内动脉前膝段动脉瘤致右动眼神经麻痹患者右眼瞳孔散大（与图3为同一患者）

4.治疗：所有确诊为AICA患者均经开颅行AICA夹闭术。其中4例病例术中见视交叉、视束及患侧视神经被动脉瘤挤压变形。

讨论：

颈内动脉(internal carotid artery,ICA)在颅段迂曲走行于骨性结构中或骨旁，沿途经过海绵窦且发出诸多与眼部关系密切的分支动脉，因此AICA可影响视神经、视交叉、视束等血供，导致不同程度的视功能障碍。此外，AICA（尤其巨大动脉瘤及海绵窦区AICA）压迫海绵窦可导致动眼神经、展神经、滑车神经麻痹等复杂的眼外肌功能障碍。

本研究中，42例AICA病例中25例（59.52%）患侧眼视力显著下降（视力表下降2－8行），其中4例视力降至眼前手动、2例降至光感，患者经各项常规眼科检查后除外眼前节及视网膜病变导致视力显著下降，考虑为AICA压迫或牵拉视神经导致。42例病例中27例因患眼矫正视力低于0.1及不能配合等原因未行视野检查，行视野检查的15例病例中双颞侧偏盲3例、对侧同向性偏盲1例、不规则视野缺损11例。其中1例伴患侧视力下降病例经DSA证实为后交通动脉瘤伴同侧烟雾病，患侧视力下降考虑为同侧烟雾病导致2。以上病例均经眼科常规检查后除外导致视力显著下降的常见眼前节及视网膜病变等病因。

AICA致患侧眼视力下降及视野改变的机制：研究发现直径大于1cm的AICA常压迫临近视神经、视交叉或视束，导致患侧眼视力下降和视野缺损3,4,5,6。同时，AICA的占位效应作用于骨性结构时可对视神经产生“间接压迫”，也导致视神经功能障碍5,7。此外，AICA对视神经、视交叉及视束产生牵拉可影响视路血供，导致患侧眼显著的视力下降及视野改变5。本组资料中1例对侧同向性偏盲病例于术中证实为AICA压迫患侧视束导致，3例双颞侧偏盲术中证实为动脉瘤压迫视交叉导致。其余11例不同程度视野缺损，术中可见AICA对视神经、视交叉、视束产生不同程度压迫或牵拉。25例患侧视力显著下降及15例视野不同程度损害的病因除外眼前节及视网膜疾病后考虑为AICA对视神经产生直接压迫、“间接压迫”、牵拉及烟雾病导致。

本研究中患侧动眼神经麻痹21例（50%），均伴不同程度的同侧瞳孔散大。展神经麻痹7例（6.67%）。21例伴动眼神经麻痹病例中，动脉瘤位于海绵窦段11例（52.38%），位于床突旁8例（38.09%），后膝段3例（14.29%）。7例伴展神经麻痹病例中，动脉瘤发生于海绵窦段（C4段）5例（71.43%），发生于床突旁2例（28.57%）。

动眼神经麻痹最常见病因为高血压、糖尿病、动脉硬化等疾病引起的神经自身微血管梗死，常见于45岁以上患者。梗死累及动眼神经轴心部位，而瞳孔纤维位于神经周围，因此微血管病变导致的动眼神经麻痹瞳孔常不累及，及通常无瞳孔散大现象。而AICA导致的动眼神经麻痹，因动脉瘤对动眼神经的压迫，瞳孔纤维常早期受累。海绵窦内走行的颅神经有第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ(1、2 支)、VI 对脑神经,其中动眼神经、滑车神经和三叉神经眼支在海绵窦外侧壁,从上到下呈一列纵队，展神经在海绵窦内通过。此外，颈内动脉在海绵窦内形成“S”形弯曲。因此，AICA常压迫II–VI颅神经，其中压迫动眼神经、展神经最为常见7。

以上病例根据患者病史、体征及相关检查，除外糖尿病、脑动脉硬化性血管病、颅内肿瘤、感染、外伤等其他常见病因后考虑为海绵窦段及后膝段AICA压迫动眼神经所致。

     AICA的诊断：MRI、CT及DSA均可发现AICA。MRI对AICA的诊断具有高度敏感性和特异性。MRI对有部分或完全血栓形成者优于DSA,可准确判断动脉瘤的大小及血栓的大小。MRI虽可精确分辨动脉瘤与其周围结构的局部解剖关系，但MRI很难将动脉瘤与正常扭曲的动脉鉴别。MRA、CTA可发现直径5mm以下的AICA8，但因其周边复杂的解剖，确诊较小的AICA仍有难度9。DSA是确诊AICA及术前定位的金标准9，不仅可确诊AICA，同时可发现其他颅内动脉微小病变，DSA是判断动脉瘤确切的起源部位生长方向的最精确方法，也是对AICA实施手术或栓塞前必不可少的检查项目。眼科医生对于除外其他常见病因的视功能显著下降、视野缺损、动眼神经麻痹、展神经麻痹，应考虑到AICA可能，AICA多为急症，必要时可行MRA或DSA检查，利于早期诊断和及时治疗。

参考文献：

1. Yasargil MG. Microneurosurgery, Volume 4, Part 1.New York: Thieme Stratton,1984:280.

2. 李晓明，阿西木江，魏世辉,等. 后交通动脉瘤致动眼神经麻痹伴烟雾病一例. 中华眼科杂志. 2009. 45(12): 1137-1138

3. Bakker SLM, Hasan D, Bijvoet HWC: Compression of the visual pathway by anterior cerebral artery aneurysm. Acta Neurol Scand, 1999, 99: 204–207.

4.Hahn YS, McLone DG: Traumatic bilateral ophthalmic artery aneurysms: A case report. Neurosurgery, 1987, 21: 86–89.

5.Peiris JB, Ross Russell RW: Giant aneurysms of the carotid system presenting as visual field defect. J Neurol Neursurg Psychiatry, 1980, 43:1053–1064.

6.Raymond LA, Tew JM Jr: Large suprasellar aneurysms imitating pituitary tumour. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1978, 41:83–87.

7.Date I, Asari S, Ohmoto T. Cerebral aneurysms causing visual symptoms: their features and surgical outcome. Clin Neurol Neurosurg, 1998, 100(4): 259-297.

8.Enlargement of internal carotid artery aneurysm presenting with severe visual sequela: a case report and anatomy review. Mendez Roberts A, Grimes AL. Optometry, 2009, 80(2): 76-82.

9.Hoh BL, Cheung AC, Rabinov JD, et al. Results of a prospective protocol of computed tomographic angiography in place of catheter angiography as the only diagnostic and pretreatment planning study for cerebral aneurysms by a combined neurovascular team. Neurosurgery, 2004, 54(6): 1329-1340.