胃食管反流病

       胃食管反流病(GERD)是指胃、十二指肠内容物反流到食管引起反酸、胃灼痛等症状和食管黏膜的损害，以及口咽、喉、气道等食管以外组织的损害，是临床上的常见病、多发病。本病在西方国家较为常见，患病率为10%-20%。我国胃食管反流病的患病率为5.77%，北京、上海、西安等大城市的患病率更可高达16.98%，低于欧美国家。但近年来随着我国国民生活方式和饮食结构的西化,该病的发病率有上升趋势。

       GERD的典型症状为烧心、反流。但是从门诊病人的就医情况看，将近30%患者并未出现常见的烧心、反流症状，而是表现为咽部异物感、吞咽困难、声音嘶哑、非心源性胸痛、慢性咳嗽等。正是由于这个疾病的症状表现复杂多样，“走错门诊”的事情时有发生。这就提示我们不仅要注意GERD的食管表现，更要重视其食管外的表现，使患者能得到及时、正确的诊断与治疗。

       一直以来，不同国家发布了不同的GERD的诊断和治疗的指南,在临床造成一些混乱，导致临床上出现诊断不足或诊断过度。2006年在加拿大的蒙特利尔,来自包括中国在内的18个国家的44位专家，根据循证医学的原则，达成了胃食管反流病的全球共识意见，制定了一个广泛为医生、患者接受的GERD全球共识定义和分类。新的共识定义将GERD的表现分为食管综合征和食管外综合征，食管外综合征再分为明确相关和可能相关。新的定义允许以症状诊断疾病,如果发现黏膜损伤时进一步确定诊断。见表1.

表1. 基于循证医学的胃食管反流病的全球定义和分类-胃食管反流病的蒙特利尔共识意见。《中华消化杂志》2006（26）10:686-689

       GERD的发病因素有哪些？

       GERD是与酸或胆汁相关的上胃肠动力障碍性疾病，是由于食管对胃、十二指肠内容物反流的防御机制下降，引起攻击因子胃酸及胃蛋白酶、胆盐、胰酶等对食管黏膜的攻击作用。胃食管反流病的病理生理机制，主要是由于抗反流防御机制下降和反流物对食管黏膜攻击作用增强的结果。

       其原因有：

       1、下食管括约肌功能失调：下食管括约肌是食管末端长3－4厘米的环形肌束。正常人静息时为一高压带，防止胃内容物反流入食管。一些因素可导致下食管括约肌压降低，如某些激素（如胆囊收缩素、胰高血糖素等）、食物（如高脂肪、巧克力等）、药物（如钙拮抗剂、安定等）。另外，当怀孕、腹水、呕吐、负重引起的腹内压增高及胃内压增高（如胃排空延迟），均可引起其压力相对降低而导致胃食管反流。一过性下食管括约肌松弛（TLESR）是近年研究发现影响胃食管反流的一个重要因素，是指在非吞咽情况下括约肌出现自发性松弛，而且松弛时间明显长于吞咽时松弛的时间。因此易出现胃内容物反流入食管。

       2、食管清除能力降低：生理状态下，吞咽后食管体部出现由上向下蠕动，将食物向胃内推进。遇有反流时，内容物使食道扩张，通过神经反射也可促发蠕动，达到清除作用。而胃食管反流病患者的这种清除功能常减弱，酸性的胃内容物长时间作用于食管黏膜产生损害。唾液能有效中和胃酸，到达食管起化学清除作用。各种原因导致的唾液分泌减少，可导致食管炎的发生。如干燥综合征患者食管炎的发病率非常高。

       3、食管黏膜屏障功能下降：食管组织抵抗力包括上皮前、上皮和上皮后三部分的屏障作用。任何导致食管黏膜屏障作用下降的因素（如长期吸烟、饮酒以及抑郁等），将使食管黏膜不能抵御反流物的损害。

       4、在上述防御机制下降的基础上，反流物刺激、损伤食管黏膜。受损的程度与反流物的质和量有关，也与黏膜接触的时间、体位有关。其中损害食管黏膜最强的是胃酸和胃蛋白酶，尤其在pH＜3时，使黏膜上皮蛋白变性，同时胃蛋白酶呈活化状态消化上皮蛋白。当胃内pH为碱性时，胆汁和胰酶则成为主要的攻击因子。

       GERD有哪些临床表现？

       1. GERD所致食管疾病及其表现

       1.1 食管表现的典型症状：

       烧心和反流是最常见的症状，而且具有特征性。常在进食1小时后出现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重，部分患者烧心和反流症状可在夜间入睡时发生。

       1.2 食管表现的非典型症状：

       指除烧心和反流之外的食管症状。胸痛由反流物刺激食管引起，疼痛发生在胸骨后，严重时可为剧烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳后，又是酷似心绞痛，伴或不伴有烧心和反流。吞咽困难见于部分患者，可能由于食管痉挛或功能紊乱、症状呈间歇性，进食固体或液体食物均可发生。少部分患者吞咽困难是由食管狭窄引起，此时吞咽困难可呈持续性或进行性。有严重食管炎或并发食管溃疡者可伴有吞咽疼痛。

       1.3 食管的并发症

       上消化道出血：因食管黏膜糜烂及溃疡可以导致上消化道出血，临床上表现为呕血和（或）黑便以及不同程度的缺铁性贫血。

       食管狭窄：食管炎反复发作致使纤维组织增生，最终导致瘢痕狭窄。

       Barrett食管：Barrett食管内镜下的表现为正常呈现均匀粉红带灰白的食管黏膜出现胃黏膜的橘红色，分布可为环形、舌行或岛状。Barrett食管是食管腺癌的癌前病变，其腺癌的发生率较正常人高30-50倍。

       2、GERD所致食管外疾病及其表现

       2.1 呼吸系统疾病及表现

       GERD可引起多种呼吸系统疾病如哮喘、夜间呼吸睡眠暂停、吸入性肺炎、肺纤维化、慢性支气管炎、支气管扩张症、COPD等。调查显示,哮喘患者伴GERD占59.2%，50%以上呼吸睡眠暂停患者合并夜间反流。COPD患者GERD也高于正常人群。这些症状的发生被认为是由胃食管反流导致的微颗粒吸入和外周/中枢神经反射引起,与呼吸道缺乏抗反流的廓清机制和黏膜固有层的保护作用,故胃酸可直接损害气管黏膜,即使微量的反流也可引起咽喉或气道症状；其次,胃内反流物的吸入致支气管收缩；再者,食管酸浸润引起胆碱能神经末梢释放递质,作用于气道微血管,导致其渗出增加。哮喘合并GERD的患者接受食管内酸灌注试验,可引起气道痉挛,气道阻力增加,亦进一步证实了两者的关系。

       2.2 耳鼻咽喉疾病及症状

       据统计,10%的耳鼻喉科就诊患者存在反流症状和体征。耳鼻咽喉疾病可见分泌性中耳炎、慢性鼻窦炎、咽炎、喉炎、声带溃疡/肉芽肿/结节、癔球症、咽部异物感等。关于咽喉反流有关机制，多数研究认为胃酸、胃蛋白酶对咽喉部黏膜及周围组织的直接损伤,与食管相比咽喉部黏膜本身对胃酸损伤更敏感有关。

       胃食管反流可能是儿童和青少年中耳炎的重要原因，有证据显示在中耳炎流出液检出的胃蛋白酶原和胃蛋白酶高出血清的1000倍，故推测胃反流液进入中耳腔是重要的始动原因，且经pH监测证实存在酸反流，并用PPI治疗4周以上症状明显缓解。但是尚缺乏随机对照研究数据验证。

       2.3 口腔症状

       牙侵蚀、口腔溃疡、口臭、腭部/悬雍垂红斑、口腔酸/烧灼感等症状与GERD相关。研究显示，牙侵蚀患者中约20%-50%伴GERD(健康人群为2%-19%)，而GERD中55%患牙侵蚀(正常人群为10%)。此现象与近端食管或口腔酸暴露的严重程度有关，故GERD患者应常规检查口腔。

       2.4 心源性胸痛胸痛

       是GERD最常见的表现，须通过心电图、冠状动脉造影、运动试验和完整的病史以排除心源性原因。有研究显示，心肌梗死、心绞痛事件可由GERD诱发，食管内酸灌注试验可明显降低劳力性心绞痛患者的运动耐受和减少冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的冠状动脉血流量。

       GERD的诊断

       1、依据GERD症状群作出诊断：蒙特利尔共识提出,依据GERD症状群作出诊断:(1)有典型的烧心和反流症状，无幽门梗阻或消化道梗阻的证据。(2)有食管外症状(与反流相关或可能相关的咳嗽、哮喘等)和反流症状。(3)仅有食管外症状,却无典型的烧心和反流，暂不能诊断GERD，需了解食管外症状发生的时间、与进餐和体位的关系及其他诱因；注意有无症状重叠(如GERD同时伴有肠易激综合征、功能性消化不良)、睡眠障碍以及焦虑、抑郁状态等。亦可借助症状调查问卷通过让患者症状自评，包括严重程度及频度，可为诊断GERD提供有力证据。目前常用的调查问卷有反流性疾病问卷（RDQ）和胃食管反流病问卷(GerdQ)。RDQ及GerdQ均已被临床医师接受,其在费用、患者接受性及便捷性方面都有一定优势。研究显示,GERDQ具有较高的精确性(精确性程度达到消化专科医师水平)。GerdQ与PPI试验两者联合对GERD的诊断有更大的价值。

       2、胃镜检查：我国历次《胃食管反流病共识意见》均将内镜检查列为GRED常规首选检查手段。内镜结合病理活检有利于明确病变性质，排除器质性病变。对于症状发作频繁、程度严重、伴有报警征象或有肿瘤家族史的患者,应先予胃镜检查,确定有无糜烂性食管炎（RE）、有无合并症和并发症(如食管裂孔疝、食管炎性狭窄、食管癌等)。对于RE,常规胃镜可观察食管黏膜破损情况及其严重度,是诊断的金标准;对于缺乏内镜检查客观表现的GERD患者可采用放大染色内镜诊断微小病变，透射电镜可显示远端食管黏膜组织的上皮细胞间隙。亚甲蓝染色对于发现Barrett食管、不典型增生和早期癌变有很大帮助。另外，荧光内镜、共聚焦内镜、窄光谱成像技术、食管内胶囊内镜等的应用,为GERD的诊断提供了很大的帮助,但目前尚缺乏相应诊断标准。需行内镜检查的危险因素见表2.

表2 需行内镜检查的危险因素

       3、诊断性治疗(试验性治疗)：对于无报警症状的拟诊患者及疑有反流相关的食管外症状者,尤其是胃镜检查阴性病人,可用质子泵抑制剂(PPI)诊断性治疗 (PPI试验性治疗):服用标准剂量PPI,2次/d,连续7-14d,服药后症状明显改善者,即PPI试验阳性,支持酸反流相关性GERD的诊断。PPI试验阴性者可能是:(1)使用抑酸药不足量不规范;(2)存在非酸反流导致的症状;(3)症状非反流引起。PPI试验强调了症状与胃酸的关系,即反流相关性检查,具有方便、可行、无创和敏感性高的优点,对GERD诊断阳性符合率为81%，诊断GERD的同时还启动了治疗。但PPI试验只能明确GERD存在,无法区分RE或NERD,特异性不高。

       4、胃食管反流的证据：(1)24小时食管pH监测阻抗检测：24小时食管pH监测能详细显示酸反流、昼夜酸反流规律、酸反流与症状的关系以及对治疗的反应，使治疗个体化。食管多通道腔内阻抗检测是近年发展的检测GERD新技术,目前已广泛用于GERD患者的检测，与24h食管pH检测联合不仅可识别食管内容物的运动方向，还可识别酸反流、弱酸反流、液体及气体反流，与食管测压技术联合应用可检测食管的运动功能,尤其适用于有食管外症状的GERD患者的诊断和治疗。(2)X线检查和放射性核素检查:食管钡餐将胃食管的影像学和动力学结合,可显示食管病变、狭窄、食管裂孔疝、钡剂的食管反流等,但食管钡餐敏感性较低。放射性核素检查能定量显示胃食管内液体反流,胃食管连接处屏障功能低下时可有阳性结果,但阳性率不高,不能普及。

       5、食管测压：是经鼻将测压导管插入食管,测定上食管括约肌压力、食管括约肌压力、食管体部动力功能的检查技术。食管测压有助于食管pH电极定位、GERD术前评估食管功能、选择手术方式、评估抗反流疗效并指导长期维持治疗。但是不直接反映胃食管反流。

       6、食管胆红素反流监测(Bilitec2000)：Bilitec2000是一种便携式光纤分光光度计，是目前对反流到食管内的胆汁进行监测的最常用的仪器，通过食管胆红素检测,检测GERD患者是否有非酸反流参与,是否存在胆汁反流及其程度。故该技术的应用尚不普及。

       7、其他：高频腔内超声，是一项研究食管感觉和运动功能的技术,可检测食管壁的增厚,从而解释反酸、胃灼热等症状的可能原因。

       GERD的治疗

       2007年我国GERD治疗共识意见(西安)推荐的GERD的治疗目标是缓解症状、治愈食管炎、提高生活质量、预防复发和并发症。

       首先，患者要改变生活方式:如抬高床头、睡前3小时不再进食、避免高脂肪食物、戒烟酒、少摄入可以降低食管下段括约肌(LES)压力的食物(如巧克力、薄荷、咖啡、洋葱、大蒜等)，但是单纯这些改变对多数患者并不足以缓解症状。目前尚无关于改变生活方式对GERD治疗的对照研究。改变生活方式是GERD的基础治疗，对部分患者有效。超重和肥胖是GERD的独立危险因素，降低体重可减轻GERD 患者的反流症状。

       药物治疗

       凡具有烧心、反流等典型症状者，如无报警症状即可予以PPI进行经验性治疗。有典型反流症状的患者，如无报警症状，临床上便可拟诊为GERD，给予PPI治疗，采用标准剂量，每天2次，服药3～7天，症状可迅速缓解。PPI治疗RE的4周和8周的愈合率分别是80％~90％，因此，建议疗程为4周或8周。对于疗效不满意者，如确定是酸反流所致，可以加大剂量进行治疗。对于非糜烂性食管炎的反流患者，同样要用PPI。对于食管外症状者，若与反流相关，我们也应给予PPI治疗，疗效多是肯定的。

       PPI抑酸能力强，是GERD治疗中最常用的药物。目前国内共有5种PPI制剂供选用：奥美拉唑、兰索拉唑 、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑。

       初始治疗

       凡是确诊的GERD初治就用PPI。H2RA(如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等)仅适用于轻～中度GERD治疗，愈合率50％～60％，烧心症状缓解率为50％。临床试验提示：H2RA缓解轻至中度GERD疗效优于安慰剂，但症状缓解时间短，且4～6周后大部分患者会出现药物耐受，长期疗效不佳。20世纪90年代，产生了升阶梯(step up)和降阶梯(step down)两种方案。前者主张初始治疗用的抑酸药由弱到强，剂量由小到大，直到症状消失和食管糜烂面愈合；后者则反之，随着症状的变化，抑酸药物由强到弱，剂量由大到小。伴有食管炎的GERD患者首选PPI治疗，部分患者症状控制不满意时可加大剂量或换一种PPI。实践证明，降阶梯治疗方法无论在控制病情还是经济学上均强于升阶梯治疗，并渐为广大医生，特别是消化内科医生所熟悉。

       维持治疗

       维持治疗对症状缓解和预防复发非常有效。维持用药的方法是采用原剂量、减量或改用H2RA制剂，间断用药乃至停药。除此之外，亦可应用按需治疗的方法，即正规疗程结束后，若症状再出现则继续服药，症状消失又可停用。目前，国内外认为促动力药物治疗只可以作为抑酸药物治疗时的辅助用药。

       手术治疗

       外科手术治疗GERD疗效是肯定的。目前认为只要反流诊断准确，抑酸效果好的患者手术治疗效果也好。术后并发症和死亡率与外科医生的经验和水平有密切相关。当前认为手术适应证包括：(1)需长期用药维持，且用药后症状仍然严重者；(2)内科治疗停药后很快出现症状且反复发作者；(3)出现严重并发症，如出血、穿孔、狭窄等，经药物或内镜治疗无效者；(4)Barrett食管可疑癌变者；(5)严重的胃食管反流病而不愿终生服药者。手术治疗方法主要是抗反流手术方法，除外科开腹手术外，还包括经内镜治疗缝合、下食管括约肌射频和内镜注射等不常用的治疗手段。

       GERD患者小贴士

       ◆少喝咖啡和酒，尽量少抽烟。

       ◆避免食用降低下食管括约肌张力和增加胃酸分泌的食物，如酸性饮料、高脂饮食、巧克力和辛辣食品。

       ◆饮食以稠厚为主，少量多餐。

       ◆婴儿增加喂奶次数，缩短喂奶间隔时间，人工喂养儿可在牛奶中加入干麦片或谷类加工食品。

       ◆避免过饱及过多高脂肪和高蛋白饮食；

       ◆减肥，因为肥胖会使腹部压力增高，相对更容易把胃里的物体“挤”回到食管中。

       ◆患者饭后不要立即躺下。

       ◆睡前2小时不再进食，保持胃处于非充盈状态。

       ◆可尝试把床头稍微垫高，防止胃内食物回流。

       除了服药以外，患者也可以通过日常生活调节来减轻精神压力，因为精神压力也会加重胃食管反流的症状。

      （转载自 医学界消化频道 作者 褚传莲 ）