肥胖指南解读

如今，肥胖已经成为中国乃至全球发病率极高、危害极大的疾病，而且已经成为其他疾病如糖尿病、代谢综合征等的滋生地，并给这些疾病的治疗带来更多困难。
2016年5月24日，美国临床内分泌医师学会（AACE）/美国内分泌学会（ACE）发布了肥胖治疗指南，正式提出了肥胖治疗以并发症为中心的分期治疗及临床指南，从真正意义上开启了肥胖症的医学治疗。近年来，随着一系列肥胖机制研究和减重药物的出台，期待从真正意义上让患者、民众、政府以及医疗机构将肥胖当成一种疾病来对待。
2016年AACE/ACE肥胖指南具有实际的临床意义和指导价值，其完成了肥胖诊断和治疗从体质指数（BMI）向并发症为中心的转移，将肥胖的三级预防原则以及将肥胖按并发症分期（度）治疗等新的理念从理论过渡到了临床实践，并提高了指南的可行性。
1.指南的主要亮点
·肥胖的定义和诊断
2016 AACE/ACE指南将肥胖定义为“脂肪组织过多引起的慢性疾病（adiposity-based chronic disease，ABCD），并提出肥胖的诊断应基于BMI和伴发疾病，将腰围和BMI共同作为判断肥胖的金标准，分层管理，分地区、分种族区别对待，治疗也从以BMI为中心逐渐转移到以并发症为中心的治疗。
·肥胖的治疗方式
生活方式的调整、药物治疗和代谢性手术是肥胖治疗的三大手段。此外，新的肥胖治疗方法也不断获得批准（例如神经刺激术、胃内球囊植入术等）。肥胖治疗的重点在于生活方式的改变，药物及其他治疗方式的作用在于解决伴有的危害健康的其他疾病和致死性肥胖，并且在指南中给出了确切的适应证和选择标准。
·提出团队治疗理念
2016 AACE/ACE指南还提出了肥胖治疗的团队治疗理念。生活方式调整是根本，药物治疗有效但争议仍然存在，包括长期用药风险大、短期用药效果差等，需要进行进一步的临床验证。对于伴有肾功能异常和肝功能损害的患者，更应谨慎选择药物。
·提出肥胖并发症及分期
指南提出了16种肥胖相关并发症或伴发症，通过不同的分期（stage）决定肥胖的危害程度，对不同期的肥胖患者选用不同的治疗方法，对体重减轻提出了更严格的要求。对于有并发症的肥胖患者，在生活方式调整的基础上辅以药物治疗的手段使体重下降5%~15%，可以大大减少并发症的发生并改善生活质量。
本指南是肥胖治疗中比较全面和有实质性内容的具有循证和临床医学证据支持的临床诊治指南，对预防和治疗有很高的临床指导价值和科学意义。但其仍然无法从病因上判断肥胖的发生进而达到个体化的治疗，目前的治疗仍属于对症治疗，预防上也会出现无所适从的局面，而改变生活方式的干预对现代人来讲有些力不从心，难以坚持。
2.指南尚须完善之处
·应全面关注引起肥胖的各种因素
肥胖是一个复杂的多因素疾病，以脂肪功能异常或炎症为肥胖根源的学说可以使我们聚焦于大部分的肥胖患者，但我们仍然需要关注相当一部分与基因遗传、内分泌代谢紊乱及肠道功能失调相关的肥胖患者。减少脂肪的治疗应聚焦于内脏脂肪，以减少肥胖相关并发症，调节内分泌器官脂肪组织功能可作为将来的靶点之一。
·以并发症进行肥胖分期的科学性有待考证
以并发症的多少（16种）对肥胖进行分期对临床诊疗有帮助，但科学性仍不强，例如糖尿病等疾病可能是伴发病，也可能是并发症，不同的肥胖相关并发症对肥胖的影响和结局不尽相同，如肥胖伴糖尿病或多囊卵巢综合征（PCOS）是两种不同的病因和结局，须采用不同的治疗方式，从分期中难以体现，对于并发症的治疗仍然处于“鸡与蛋”的悖论之中，且与代谢综合征的诊断有重复。肥胖的最终治疗应归结到以患者为中心的精准治疗。
·应关注脂肪功能调节对于肥胖干预的作用
基因、种族及个体代谢差异仍然会影响肥胖的结局和治疗，例如脂肪的炎性溢出及异位分布，与代谢密切相关，内分泌失调也是肥胖发生的原因之一，脂肪作为一种功能重要的内分泌器官，其对代谢和内分泌的影响可见一斑，2016 年班廷奖获得者芭芭拉（Babara）女士的演讲也充分证实了这一点。对于脂肪功能的调节需要作为今后肥胖干预的靶点。
·治疗方式仍须拓展
生活方式的干预方式仍不统一，例如进食、限食、食物成分及维生素等与代谢异常的联系仍无定论。药物治疗的靶点仍须拓展，例如针对中枢不同神经元的药物、调节内分泌异常的减重药物和调节肠道菌群的药物等仍需要进一步的循证支持。肠道菌群调节作为目前肥胖研究中的热点，仍未进入专家的视野。不应忽视性别、年龄、种族的影响。
虽然指南的治疗方案较为全面，但仍然忽视了性别、年龄、种族的影响，例如，关于腰围的标准虽然依性别和种族的不同进行了划分，但年龄的影响没有考虑在内，如女性绝经前后的腰围有较大差别，其肥胖所致并发症也有明显差异，需要区别对待。
3.肥胖的治疗进展及前景
目前，对于肥胖仍无有效的干预手段和持久性的治疗方法，尤其是缺乏对并发症和不良反应的有效治疗，因此，仍然让科学家们一筹莫展，目前的进展主要集中在如下方面。
·生活方式调整
营养治疗、合理运动仍然被认为是首选治疗方式，限卡饮食仍然被认为是有效的治疗手段，然而，关于如何限以及饮食结构如何选择仍然众说纷纭，今后的研究仍然需要关注致炎食物与炎症调节食物、对菌群调节有益的食物、促进白色脂肪棕色化的食物、对大脑调节作用有益的食物等，对维生素及微量元素的研究、细胞及肠道酸碱度的调节等也逐渐进入科学家的视野。
·药物治疗
目前美国食品与药物管理局（FDA）批准的可长期使用的五种减肥药均可达到有效的减重效果，可用于至少伴有一种体重相关并发症（2型糖尿病、高血压、高血脂）的肥胖（BMI≥30 kg/m2）或超重（BMI≥27 kg/m2）人群，不同药物应用超过1年体重下降超过10%的排名分别为：芬特明托吡酯（54%）；利拉鲁肽（34%）；纳曲酮-安非他酮（30%）；氯卡色林（25%）；奥利司他（20%）。但上述药物各有利弊，在临床上要合理选择适应证，尤其对于伴有肝肾功能损害、胰腺及肠道炎症及心理疾病的患者。
·手术治疗
手术治疗已获得广大医生和患者的认可，但其长期疗效和术式的选择仍然存在争议。目前认为，与分流术相比，胃袖带术减重疗效相似，治疗糖尿病结局相当，副作用少，可能成为将来的主流，但不同种族、不同人群的应用经验有待探讨。此外，还有人尝试胃折叠术，该术式创伤小但疗效有待探讨。其他还包括神经离断术、胃造瘘真空泵吸术、胃内球囊植入术等，但缺少大规模临床试验的验证和长期的临床效果观察，有待进一步证实。
总之，肥胖的诊断和治疗仍任重道远，我们需要基于指南，高于指南，完善指南，最后达到精准的个体化治疗。