骨性关节炎诊治指南（草案）

【概述】

骨性关节炎（Osteoarthritis，OA）是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。本病在中年以后多发。研究表明，骨性关节炎在40岁人群的患病率为10%-17%，60岁以上则达50%。而在75岁以上人群中，80%患有骨性关节炎。该病的最终致残率为53%。临床上以关节肿痛、骨质增生及活动受限最为常见。骨性关节炎的发病无地域及种族差异。年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等可能与本病的发生有关。成都军区总医院中医科杨敏

【临床表现】

1、症状和体征

骨性关节炎主要表现为受累关节的疼痛、肿胀、晨僵、关节积液及骨性肥大，可伴有活动时的骨擦音、功能障碍或畸形。

（1）关节疼痛及压痛本病最常见的表现是关节局部的疼痛和压痛。负重关节及双手最易受累。一般早期为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，活动后加重，随病情进展可出现持续性疼痛，或导致活动受限。关节局部可有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。

（2）关节肿胀早期为关节周围的局限性肿胀，随病情进展可有关节弥漫性肿胀、滑囊增厚或伴关节积液。后期可在关节周围触及骨赘。

（3）晨僵患者可出现晨起时关节僵硬及粘着感，活动后可缓解。本病的晨僵时间较短，一般数分钟至十几分钟，很少超过半小时。

（4）关节摩擦音主要见于膝关节的骨关节炎。由于软骨破坏、关节表面粗糙，出现关节活动时骨摩擦音（感）、捻发感，或伴有关节局部疼痛。

2、不同部位的骨性关节炎

（1）手以远端指间关节受累最为常见，表现为关节伸侧面的两侧骨性膨大，称赫伯登（Heberden）结节。而近端指间关节伸侧出现者则称为布夏尔（Bouchard）结节。可伴有结节局部的轻度红肿、疼痛和压痛。第一腕掌关节受累后，其基底部的骨质增生可出现方形手畸形，而手指关节增生及侧向半脱位可致蛇样畸形。

（2）膝膝关节受累在临床上最为常见。危险因素有肥胖、膝外伤和半月板切除。主要表现为膝关节疼痛，活动后加重，休息后缓解。严重病例可出现膝内翻或膝外翻畸形。

（3）髋髋关节受累多表现为局部间断性钝痛，随病情发展可成持续性疼痛。部分患者的疼痛可以放射到腹股沟、大腿内侧及臀部。髋关节运动障碍多在内旋和外展位，随后可出现内收、外旋和伸展受限。

（4）脊柱颈椎受累比较常见。可有椎体、椎间盘以及后突关节的增生和骨赘，引起局部的疼痛和僵硬感，压迫局部血管和神经时可出现相应的放射痛和神经症状。颈椎受累压迫椎-基底动脉，引起脑供血不足的症状。腰椎骨质增生导致椎管狭窄时可出现间歇性跛行以及马尾综合征。

（5）足跖趾关节常有受累，除了出现局部的疼痛、压痛和骨性肥大外，还可以出现拇外翻等畸形。

3、特殊类型的骨性关节炎

（1）原发性全身性骨关节炎以远端指间关节、近端指间关节和第一腕掌关节为好发部位。膝、髋、跖趾关节和脊柱也可受累。症状呈发作性，可有受累关节积液、红肿等表现。可根据临床和流行病学特点将其分为两类：①结节型以远端指间关节受累为主，女性多见，有家族聚集现象。②非结节型以近端指间关节受累为主，性别和家族聚集特点不明显，但常反复出现外周关节炎。重症患者可有血沉增快及C反应蛋白增高等。

（2）侵蚀性炎症性骨关节炎常见于绝经后的女性，主要累及远端及近端指间关节和腕掌关节。有家族倾向性及反复急性发作的特点。受累的关节出现疼痛和触痛，可最终导致关节的畸形和强直。患者的滑膜检查可见明显的增生性滑膜炎，并可见免疫复合物的沉积和血管翳的生成。X线可见明显的骨赘生成和软骨下骨硬化，晚期可见明显的骨侵蚀和关节骨性强直。

（3）弥漫性特发性骨质增生症（diffuse idiopathic skeletal hyperostosis, DISH）好发于中老年男性。病变累及整个脊柱，呈弥漫性骨质增生，脊柱韧带广泛增生骨化及其邻近的骨皮质增生。但是，椎小关节和椎间盘保持完整。一般无明显症状，少数患者可有肩背痛、发僵、手指麻木或腰痛等症状，病变严重时会出现椎管狭窄的相应表现。X线片可见特征性椎体前纵及后纵韧带的钙化，以下胸段为著，一般连续4个或4个椎体以上，可伴广泛骨质增生。

4、实验室检查

血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围。伴有滑膜炎的患者可出现C-反应蛋白和血沉轻度升高。类风湿因子及抗核抗体阴性。继发性骨关节炎的患者可出现原发病的实验室检查异常。

出现滑膜炎者可有关节积液。但是，一般关节液透明、淡黄色、粘稠度正常或略降低，但粘蛋白凝固良好。

5、X线检查

骨性关节炎的X线特点为：非对称性关节间隙变窄；软骨下骨硬化和囊性变；关节边缘的骨质增生和骨赘形成；关节内游离体；关节变形及半脱位。这些变化是骨性关节炎诊断的重要依据。

【诊断要点】

根据患者的临床表现、体征和影像学等辅助检查，骨性关节炎的诊断并不困难。目前，国内多采用美国风湿病学会1995年的诊断标准（表1-3）。

表1 手骨性关节炎的分类标准（临床标准）

1．  近1个月大多数时间有手关节疼痛，发酸，发僵

2．  10个指间关节中，骨性膨大关节≥2个

3．  掌指关节肿胀≤2个

4．  远端指间关节骨性膨大>2个

5．  10个指间关节中，畸形关节≥1个

满足1+2+3+4条或1+2+3+5条可诊断手骨性关节炎

注：10个指间关节为双侧第二、三远端及近端指间关节，双侧第一腕掌关节。

表2膝骨性关节炎分类标准

临床标准

1．  近1个月大多数时间有膝关节疼痛

2．  有骨摩擦音

3．  晨僵≤30min

4．  年龄≥38岁

5．  有骨性膨大

满足1+2+3+4条，或1+2+5条或1+4+5条者可诊断膝骨性关节炎

临床+放射学标准

1．  近1个月大多数时间有膝痛

2．  X线片示骨赘形成

3．  关节液检查符合骨性关节炎

4．  年龄≥40岁

5．  晨僵≤30min

6．  有骨摩擦音

满足1+2条或1+3+5+6条，或1+4+5+6条者可诊断膝骨性关节炎

表3 髋骨性关节炎分类标准

临床+放射学标准

1．  近1个月大多数时间髋痛

2．  血沉≤20mm/h

3．  X线片示骨赘形成

4．  X线片髋关节间隙狭窄

满足1+2+3条或1+2+4条或1+3+4条者可诊断髋骨性关节炎

【鉴别诊断】

1.      类风湿关节炎

本病好发于育龄期女性，主要表现为慢性进行性多关节炎，以双手近端指间关节、掌指关节及腕关节的疼痛及肿胀最为常见，但亦可累及跖趾、踝、肩、肘及膝关节等。关节受累多呈对称性。患者多有晨僵，可达1小时以上，并可有皮下结节、发热等表现。化验检查可有类风湿因子、抗核周因子、抗角蛋白抗体及抗环状胍氨酸抗体阳性等。X线检查示关节面模糊、关节间隙变窄或融合等破坏性改变。上述特点有助于类风湿关节炎的诊断。

2.      强直性脊柱炎

本病好发于年轻男性，临床上以渐进性腰背疼痛、僵硬及活动受限为主要表现，可伴有不对称性髋、膝、踝等关节受累。部份患者可有足跟、足底疼痛等肌腱端炎的症状，以及眼炎和心脏梗塞等。X线检查示骶髂关节的破坏性改变。大部分患者为HLA-B27阳性。这些特点提示强直性脊柱炎的诊断，而很少见于骨关节炎患者。

【治疗】

治疗的目的在于缓解疼痛、阻止和延缓疾病的发展及保护关节功能。治疗方案应依据每个患者的病情而定。

1、一般治疗

（1）患者教育使患者了解本病的治疗原则、锻炼方法，以及药物的用法和不良反应等。

（2）物理治疗包括热疗、水疗、经皮神经电刺激疗法、针灸、按摩和推拿、牵引等，均有助于减轻疼痛和缓解关节僵直。

（3）减轻关节负荷，保护关节功能受累关节应避免过度负荷，膝或髋关节受累患者应避免长久站立、跪位和蹲位。可利用手杖、步行器等协助活动，肥胖患者应减轻体重。肌肉的协调运动和肌力的增强可减轻关节的疼痛症状。因此，患者应注意加强关节周围肌肉的力量性锻炼，并设计锻炼项目以维持关节活动范围。

2、药物治疗

主要可分为控制症状的药物、改善病情的药物及软骨保护剂(表4)。

（1）控制症状的药物

①非甾类抗炎药（NSAIDs）   NSAIDs是最常用的一类骨关节炎治疗药物（表4），其作用在于减轻疼痛及肿胀，改善关节的活动。主要的药物包括双氯酚酸等，如果患者发生NSAIDs相关胃肠道不良反应的危险性较高，则罗非昔布、塞来昔布及美洛昔康等选择性环氧化酶-2抑制剂较为适用。药物剂量应个体化，并注意对老年患者合并其它疾病的影响（具体用药见类风湿关节炎）。

表4   骨性关节炎患者的药物治疗

口服

对乙酰氨基酚

关节软骨保护剂

硫酸氨基葡萄糖

NSAIDs

选择性COX-2抑制剂

非选择性NSAIDs+米索前列醇或质子泵抑制剂

其它止痛剂

盐酸曲马多

关节内注射

糖皮质激素

透明质酸钠

局部外用药治疗

双氯酚酸钠乳胶剂

依托芬那酯霜

②其它止痛剂对乙酰氨基酚对骨关节炎有良好的止痛作用，且费用低。每日剂量最多不超过2,000mg。曲马多为一种弱阿片类药物，耐受性较好而成瘾性小，平均剂量每日200-300mg，但应注意不良反应。

③局部治疗外用NSAIDs或关节腔内注射药物。关节腔注射糖皮质激素可缓解疼痛、减少渗出，疗效持续数周至数月，但同一关节不应反复注射（一年内注射次数应少于4次）。

关节腔内注射透明质酸类制剂对减轻关节疼痛、增加关节活动度、保护软骨有效，治疗效果可持续数月，适用于对常规治疗不能耐受或疗效不佳者。

（2）改善病情药物及软骨保护剂

此类药物具有降低基质金属蛋白酶、胶原酶等的活性作用，既可抗炎、止痛，又可保护关节软骨，有延缓骨性关节炎发展的作用。一般起效较慢。主要的药物包括硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖、S-腺苷蛋氨酸及多西环素等。双醋瑞因也可明显改善患者症状，保护软骨，改善病程。

骨性关节炎的软骨损伤可能与氧自由基的作用有关，近年来的研究发现，维生素C、D、E可能主要通过其抗氧化机制而有益于骨性关节炎的治疗。

3、外科治疗

对于经内科治疗无明显疗效，病变严重及关节功能明显障碍的患者可以考虑外科治疗。

（1）关节镜手术对明显关节疼痛及对止痛剂、关节内糖皮质激素注射而疗效不佳的患者，可予关节内以大量灌洗来清除纤维素、软骨残渣及其它杂质，或通过关节镜去除软骨碎片，以减轻症状。

（2）整形外科手术截骨术可改善关节力线平衡，有效缓解患者的髋或膝关节疼痛。对60岁以上、正规药物治疗反应不佳的进展性骨性关节炎患者可予以关节置换，由此可显著减轻疼痛症状，改善关节功能。

此外，新的治疗方法，如软骨移植及自体软骨细胞移植等有可能用于骨性关节炎的治疗，但仍在临床研究之中。