早读|2017版-拇外翻诊疗专家共识（完整版）

早读|2017版-拇外翻诊疗专家共识（完整版）
2017-11-18好医术

近年来，随着我国人民生活水平的不断提高与生活方式的改变，拇外翻的发病也日渐增多。拇外翻在治疗上极具挑战性。随着拇外翻的治疗向全国普及，也出现了不少问题。

为使广大同仁们更好地治疗拇外翻，避免并发症的发生、获得满意的疗效，中华医学会骨科学分会足踝外科学组与中国医师协会骨科医师分会足踝外科工作委员会特邀请国内知名专家与部分常年在临床第一线工作、对拇外翻的治疗积累了多年经验的专家，经过反复的讨论修改，撰写成我国首部《拇外翻诊疗专家共识》。供骨科，尤其是足踝外科同仁们参考。

本“共识”不具法律效力，不能用作解决医疗纠纷的法律依据。随着研究的深入与临床经验的积累，本共识将不断修订完善。

一
定义
拇外翻是指拇趾在第一跖趾关节处向外偏斜超过正常生理范围的一种前足畸形。俗称为“大脚骨”。拇外翻是一种复杂的涉及多种病理变化的前足畸形。

拇外翻的英文名称是  Hallux  Valgus或HalluxAbductusValgus，国外文献中我们还常看到另一个称谓“Bunion”（囊肿）。意旨第一跖趾关节内侧突出隆起的外形，其概念更为广义。

二
发病原因
拇外翻的发病与多种因素有关。遗传是拇外翻发病的重要因素，50％以上有阳性家族史。穿鞋，尤其是穿过于窄小、高跟的鞋是引起成人拇外翻的重要外部原因。足结构异常的因素也不能忽视：如跖趾关节形态又圆又小；第一跖骨头关节面向外侧偏移；第一跖骨内收等是发生拇外翻的因素。

其他原因：如第一跖趾关节类风湿关节炎、痛风等，第一跖趾关节及其附近跖骨、趾骨的畸形愈合，第二趾切除后，神经肌肉性病变致肌力不平衡等也是发病因素。也有学者认为平足和内侧跖楔关节不稳定与拇外翻的发生有关。

三
病理变化
随着拇外翻的发展，第一跖骨内收，跖骨头向内移位，而籽骨在其包围的肌腱、韧带牵拉下维持原位，使其相对于跖骨头向外发生移位。跖骨头跖侧骨嵴被磨平，籽骨失去跖趾关节在伸屈运动中的滑车作用，籽骨的外移将会牵拉拇趾近节趾骨发生旋转。拇展肌腱被拉长并移位于拇趾的跖侧，而拇长伸、屈肌腱产生弓弦样作用牵拉拇趾使外翻进一步加重，使内侧关节囊和侧副韧带被牵拉变长。跖骨头向内侧突出与外侧鞋面的摩擦形成拇囊，甚至局部红肿形成拇囊炎与胼胝体。拇内侧皮神经在压力和摩擦下可发生神经炎，引发疼痛和拇趾的感觉异常。第一跖趾关节外侧关节囊和韧带等结构挛缩。

拇外翻后，若足负重时第一跖骨背伸过度，第一跖骨负重压力减少，第二、三跖骨头负重压力增加，原来的负重横弓塌陷甚至消失，可出现第二和（或）第三跖骨头下疼痛与胼胝。严重的拇外翻对第二趾产生挤压，可引起第二趾的锤状趾、交叉趾等畸形。

四
临床表现
拇外翻的主要临床表现为拇趾向外偏斜。第一跖头向内侧隆起，有时表现为隆起的局部红肿，此时称为拇囊炎，部分患者拇趾可有旋转畸形。严重者拇趾挤压外侧足趾和（或）引起锤状趾、交叉趾等畸形。拇外翻后，足的形态发生改变，患者不易选择到一双合适的鞋。患者可有拇趾跖趾关节内侧或伴有跖侧疼痛，疼痛与畸形的严重程度不完全一致，也有部分患者无疼痛症状。久之可引起外侧足趾锤状趾等畸形与跖侧疼痛，产生胼胝等症状。

五
诊断
根据临床表现即可作出诊断，但为了制订合理的治疗方案、获得理想治疗的效果，需要了解患者的各种病理改变，全面评估患者的各种情况。

1、病史采集
应细致询问病史，包括拇趾外翻畸形和拇囊形成的时间，发展过程；对其他足趾的影响；以前外科治疗与术后变化；既往有无创伤与全身性疾病；家庭成员有无拇外翻史；神经精神状况：如有无神经衰弱、多疑、焦虑、抑郁等。要特别注意了解患者对治疗的期望，包括减少疼痛与增大活动量。拇外翻术后有些活动会受到限制，如长跑、过强的旋转运动与芭蕾舞等。应提前告知患者。

2、体格检查
应分别在坐位与站立位对前足与后足进行全面的检查。

（1）观察拇外翻的程度、有无拇囊炎与疼痛、周围有无压痛与胼胝；籽骨有无压痛与程度。评价第一跖趾关节有无拇僵硬与关节疾病。观察拇趾有无旋转及程度。

（2）检查第一跖楔关节活动度：建议采用Morton检查法，正常第一跖骨头可向背侧移位小于5mm，而松弛的患者背侧移位可大于9mm，或第一跖骨头向背侧移位至外侧各跖骨轴线水平以上时，被认为是活动过度。

（3）通过胫后、足背动脉搏动与足趾的毛细血管再充盈的检查，评估足的血运状况。对有拇趾麻木或疼痛者，应进行神经系统检查，有无皮神经诱发性疼痛等。

（4）其他检查，包括对第二～五趾有无锤状趾等畸形、跖趾关节不稳定或脱位，及跖骨头下有无胼胝与压痛等体征；有无足、踝、膝、髋关节的异常与下肢畸形，有无腓肠肌痉挛或跟腱挛缩等。

3、影像学检查
术前拍摄X线片是必需的检查之一；应拍摄双足负重位，使双足分开单独拍摄，建议使用标准正侧位平片（拍摄正位时球管到底片盒的距离为1m，球管由正对足底方向朝踝关节成15°聚焦于跖跗关节）。为评估患者拇外翻的病理变化与严重程度，应对X线片进行以下数据测量。

（1）正位X线片上：拇外翻角（halluxvalgusangle，HVA或  hallux  abductus  angle，HAA），正常<16°；跖骨间角(intermetatarsalangle，IMA)，正常<10°；跖骨远端关节角（distalmetatarsalarticularangle，DMAA，又称近端关节固定角proximalarticular  setangle，PASA），正常<7°；跖趾关节远端固定角（DistalArticularSetAngleDASA远端关节固定角）正常<7°；趾骨间角(interphalangealangle，IPA)，正常<10°；籽骨位置（sesamoid  position，SP)与关节匹配度等。

（2）从正侧位X线片上，评估第一跖趾关节有无关节炎及其严重程度。

（3）足的负重位CT检查，可以评估跖骨有无旋转等情况。

4、拇外翻严重程度的划分
将拇外翻分为轻、中、重三度。轻度：HVA<20°，IMA  ≤13°。中度：20°六

拇外翻的非手术治疗
一般能暂时缓解疼痛症状，但没有长期明确的矫形效果。

治疗方法：帮助患者选择宽松甚至露趾的鞋子；穿戴拇外翻护垫、分趾垫及夜间使用外展支具；对拇趾籽骨下或外侧足趾跖骨头下有疼痛者使用跖痛垫；外侧的锤状趾，可穿用足趾套等等。
七

拇外翻的手术治疗
1、手术适应证
保守治疗不能缓解疼痛等症状或畸形加重影响正常工作、生活，患者有手术治疗要求。

2、手术禁忌证
①有一般外科手术禁忌证者；严重下肢动脉闭塞性疾病或伴严重内科疾病不能
耐受手术者。②第一跖趾关节有骨关节病及活动性感染者。③不能配合治疗或诊断不明确者。

3、相对禁忌证
①对于过度柔软、伴有韧带松弛或神经肌肉紊乱者，如  Ehlers-Danlos或Marfan综合征的患者，建议首选保守治疗，因为术后畸形复发风险很大。②有不切实际的手术期望者，和疑有神经精神障碍者应慎重手术。

4、麻醉与术后镇痛
（1）目前多选用局部神经阻滞麻醉。可施行局部、踝部或下肢神经阻滞麻醉，对精神紧张或其他原因也可选择全麻或椎管内阻滞麻醉。

（2）手术后，可用复方倍他米松  1ml+  0.75%罗哌卡因6～  8ml注射于切口的皮下与组织中。术后有8～10小时，很好的镇痛效果。

5、拇外翻分类与术式选择
对拇外翻进行分类是为了便于术者对拇外翻矫形术式进行选择，但没有一种分类是完美的。分类只能用于一般性的指导，或便于初学者、低年资医师制订治疗方案时作参考。对于有经验的临床医师可以选择一些超越分类限制的术式，甚至可以从某种分类的术式中挑选能获得最佳效果的术式。

术前，医者应了解患者的各种病理改变，根据病理变化，综合考虑患者的年龄、性别、职业与爱好、术后活动量与穿高跟鞋等的要求以及对手术尤其对外形的期望；因人而异地选择手术。医生并不能保证结果，需要术前与患者充分沟通；降低患者不实际的期望值。

（1）国外拇外翻的分类与术式选择：国外将拇外翻分为跖趾关节匹配、不匹配与关节炎型。

1）跖趾关节匹配的术式选择（图1）：①IMA<14°：DMAA<10°时，可行跖骨远端截骨术，如Chevron手术加远端软组织与骨赘切除术或当HVA矫正不满意时再加  Akin手术；若  10°<15°，可行chevron-gerbert手术。

②IMA>14°：需行跖骨干（如  Scarf）或基底截骨。由于此类患者DMAA常>15°，跖骨干或基底的截骨后跖骨头关节面相对于第二跖骨更加倾斜，此时可将拇趾置于伸直位做伸屈活动，如感觉跖趾关节面活动不匹配，应加行改良Reverdin或Akin手术纠正DMAA；如果DMAA  没有明显增大，也可加行Akin手术，以使拇趾的外形恢复正常，而且其跖趾关节活动度能获得保存。

图1  跖趾关节匹配的拇外翻的治疗流程

2）跖趾关节不匹配的术式选择（图2）：①当IMA<13°，可行跖骨远端（如Chevron、Mitchell）截骨加软组织手术。  

②当IMA  在14°～16°之间，可以采用跖骨干部（如  Scarf）或近端（如改良Ludloff）截骨加软组织手术矫正。

③若IMA>16°，需要基底截骨加软组织手术，甚或再加  Akin手术。当IMA>20°时，若近节趾骨基底相对于跖骨头半脱位超过50%，并伴有软组织明显挛缩时，建议首选跖趾关节融合术。

图2  跖趾关节不匹配的拇外翻的治疗流程

3）第一跖趾关节炎型外翻的术式选择：①术式之一是Keller关节成形术：此术多用于老年、骨质疏松及不能接受其他手术治疗者，为减少第一跖骨头的外突、缓解疼痛而选择。

②关节融合术：适合有症状的包括拇外翻伴有第一跖趾关节骨关节病、稳定期各种关节炎者及某些神经系统疾病使足部肌肉不平衡引起拇趾畸形的治疗。此外，也适用于HVA与IMA严重增大者及拇外翻矫形失败者。对于伴有关节炎的严重的老年拇外翻患者，可首选跖趾关节融合治疗。

③人工关节置换术：可用于伴有关节炎的轻度与部分中度拇外翻的中老年拇外翻患者，不适于年轻或术后要求活动较多的患者与籽骨跖骨关节病变疼痛的患者。

（2）国内拇外翻的分类与术式选择：为了便于初学者更好地理解拇外翻的分类与选择合理的术式，国内王氏根据患者的病理变化把拇外翻分为单纯型、复合型、关节炎型及特殊类型4个类型。

单纯型拇外翻：指患者有一个病理变化需手术治疗而获得畸形矫正的拇外翻。有以下亚型：

①单纯IPA增大其他影像学检查基本正常者，可行Akin手术治疗。

②以IMA增大为主，其他影像学检查基本正常者。采用第一跖骨不同部位截骨加远端软组织手术矫形。如对于IMA