腰椎间盘突出症的鉴别诊断1—周围神经病

周围神经是指除嗅、视神经以外的脑神经和脊神经、自主神经及其神经节，周围神经病是各种病因引起的周围神经系统结构或者功能损害的疾病总称，导致的下肢症状需要与腰椎间盘突出症引起的坐骨神经症状相鉴别。
本病病因复杂，可能与营养代谢（糖尿病、甲减）、药物及中毒、血管炎、自身免疫性疾病（干燥综合征、类风湿性关节炎、格林-巴利综合征），感染（带状疱疹、麻风病）、肿瘤（骨髓瘤、淋巴瘤）、遗传（遗传性运动感觉神经病，有家族遗传史，常合并手足畸形）、外伤或机械压迫等原因相关。

下面以糖尿病性周围神经病为例来加以说明。
神经、眼、肾并发症称为糖尿病三大并发症。糖尿病患者中60.8%都有一种或更多形式的神经病变。糖尿病神经病变可以损害多种神经组织：脑、脊髓、周围神经及自主神经。糖尿病性周围神经病变首先为感觉障碍，继而出现运动功能障碍，最终导致肌肉麻痹和肢体瘫痪。
糖尿病性血管病变的基础病理为动脉粥样硬化，造成肢体供血不足，出现一系列肢体缺血症状，下肢较上肢多见。肢体冰冷，脉搏微弱为早期症状。肢体缺血性疼痛尤其见于夜间。血管性间歇性跛行，行走一段距离，由于运动使下肢缺血加重，足部疼痛需坐位休息，之后又可以继续行走，如此反复。晚期并发足部慢性溃疡、糖尿病足和肢体远端坏死等。
糖尿病性肢体血管病变同周围神经病变相伴生，两者互为因果，又联合致病，诱发糖尿病足、骨关节病变和皮肤病变等。

下肢较上肢多见，远侧重于近侧。皮肤营养不良性改变以下肢远侧较为明显，观察足部皮肤有无皲裂、溃疡、外伤遗留的色素沉着等。爪形趾畸形常合并踇趾或全足趾外翻。最常见的足底胼胝位于第2~第3跖骨头的跖面，直径为1~3cm，高出皮肤，暗黄色，有压痛或痛觉过敏，触摸可诱发剧烈疼痛；其次第5跖趾关节的腓侧、跟底及第1跖趾关节的胫侧趾端等部位。
皮肤麻木感，“蚁走样”异常感觉出现较早。感觉减退呈“手套-袜子”样分布，晚期皮肤感觉缺失，当皮肤磨损已形成破溃，但患者却无痛觉。
广泛性肌萎缩，肢体远端较近端更明显，肌张力减低、无力。肌肉麻痹，可有痛性痉挛或束颤，腱反射减弱或消失。晚期不能行走，手不能握持，被迫卧床或生活不能自理。
自主神经功能障碍，如皮肤无汗，皮肤变薄，毛发稀少，皲裂，慢性溃疡。
上述临床症状呈慢性进展性表现，可因血糖得到控制而减轻，也可因糖尿病病情加重而迅速发展。

神经传导速度反映占25%的大纤维的功能，同血糖水平和糖尿病病程具有良好的相关性，即使无神经症状，此相关性依然存在。肌电图能反映运动轴索变性情况，表现为动作电位波幅下降，纤颤波及正尖波电位，最终为肌肉的失神经表现。定量感觉试验（QST）同神经传导速度（NCV）在评估感觉功能状态时有很好的相关性，已经作为糖尿病性周围神经病变诊断和分类的重要依据。
糖尿病性周围神经病变的根本原因是血糖过高，及时控制和监测血糖是基础治疗。疼痛是最常见的症状，有时疼痛严重不能行走而被迫卧床或无法入睡。NSAIDs应用需慎重，因为有肾脏毒性不宜长期使用。抗抑郁药阿米替林等具有理想的止痛效果。若阿米替林效果不满意，可以应用卡马西平。曲马多可缓解中至重度疼痛，镇痛效果相当于吗啡但无成瘾性。另外可以应用神经营养药物和改善神经微循环的药物。